腹腔镜胃旁路术治疗Ⅱ型糖尿病的手术配合

张慧 李毓敏

(苏州大学附属第一医院麻醉手术科,江苏苏州215006)

腹腔镜胃旁路手术(LRYGB)治疗Ⅱ型糖尿病,其原理是通过手术的方式,在没有切除任何脏器的情况下,改变胃和肠道流向,使食物不再经过胃远端、十二指肠和空场上段,而较早到达远端小肠,使胃肠道激素分泌发生变化。通过影响胰岛素的分泌和敏感性,从而提高了机体调控血糖的能力[1],使血糖和胰岛素水平恢复正常,以实现治愈或改善糖尿病症状的目的。随着腔镜手术的发展和完善,手术器材和设备的更新,且在开展这些手术过程中,结合中国人糖尿病及身体结构特点不断对手术进行改良,使目前手术更合理、简便、有效。我院2010年5月～2010年10月对20例患者施行腹腔镜胃旁路手术,效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者20例,男8例,女12例。年龄27～67岁,平均53岁。患病年限1～20年。体重指数(BMI)18.26～51.5,平均BMI 30.9,糖化血红蛋白6.9%～14.9%,平均9.075%,术前均使用降糖药或胰岛素治疗,血糖控制不佳。

1.2 手术方法 全麻成功后,取“大”字位,分别于脐上右旁,右锁骨中线肋缘交界,左腋前线肋缘交界下,剑突下,左腋前线平脐置入 Trocar及器械。在贲门下小弯侧血管弓第1、2分支之间分离肝胃韧带至小网膜囊胃后壁,置入直线切割闭合器闭合近端胃至胃底,裁剪胃囊约30～50 ml,由Treitz韧带沿空肠向下40～100 cm处作为预吻合处,将空肠由结肠前上移至近端胃囊,分别在胃囊前壁、空肠预吻合处作0.5 cm开口,用直线切割闭合器行“胃空肠侧侧吻合”,3-0可吸收缝线连续缝合关闭开口;用直线切割闭合器横断胃空肠吻合口近端空肠;胃空肠吻合口向远端空肠下100 cm处与近端空肠用直线切割闭合器行“小肠侧侧吻合”,用直线切割闭合器关闭开口;排列小肠肠管,不可吸收线连续缝合关闭系膜裂孔。生理盐水冲洗腹腔,术中胃镜检查吻合口是否通畅、有无渗漏及出血。清点无误后,释放气体,关闭切口。

1.3 结果 20例患者术后第2天就能起床活动,术后1周血糖基本能降至正常。

2 护理

2.1 巡回护士配合

2.1.1 术前访视,心理支持 多数患者由于患病后长期进行药物治疗,饮食控制效果均不理想,同时身体均超重或是病态肥胖对日常生活和工作造成很大影响,因此患者有着强烈的手术愿望,但同时心理压力很大,担心手术失败或是远期疗效欠佳,手术室护士术前1 d到病房查阅病历了解病情,向其介绍手术的优点及简单的手术过程、麻醉方式,消除患者的疑虑,增加对医务人员的信任感和安全感,积极主动配合手术。

2.1.2 物品准备,安置有序 数字成像系统,冷光源,二氧化碳快速流量注气机,超声刀,自动冲洗吸引泵,高频电刀仪,胃镜系统,根据各系统功能和使用特点各据其位,各尽其用。

2.1.3 体位摆放,安全舒适 患者入室后,完成核对工作并安慰病人。选择上肢建立静脉通路,安置胃管,协助全麻气管内插管,提示麻醉师将气管导管固定于右侧并放入咬合器,留出左侧空位以便术中胃镜检查。将病人下移,使其臀部与手术床背板下缘平行,两腿分别固定于左右腿板,然后分别外展使内角呈45°左右,留出空位便与手术医生舒适站位,两上肢平放于身体两侧并加以固定。针对 BMI＞36,体重特别超重患者受压部位及骨隆突处可选用大小合适的硅胶软垫保护以防压疮和皮肤受损。

2.1.4 正确连接各导线,管道及仪器调试 将数字成像系统、冷光源、二氧化碳流量注气机、超声刀、自动冲洗吸引泵、高频电刀仪等连接电源线,应使用专用插座,以防短路损坏仪器。正确连接视频连接线,纤维导光束,开启冷光源,完成白平衡调试,使画面色彩更接近自然,提高对组织的分辨率。连接CO2注气管道,调节CO2快速流量注气机参数,腹部手术空间压力设定为 12 mmHg,流量设定为10 L/min;连接超声刀并测试成功以备用。

2.1.5 密切观察病情变化,关注手术进程 术前、气腹后及术后常规监测血糖以观察各阶段血糖变化,根据手术需要及时调节手术体位并仔细观察体位、气腹,对血压、心率、尿量的影响,注意患者生命体征、血氧饱和度等情况的变化,及时发现问题,协助麻醉师进行处理。

2.2 洗手护士配合

2.2.1 在无菌操作下连接摄像头、导光束、负压吸引管、注气管、超声刀手柄等并加以固定,妥善安置各部件。我们在无菌大单两侧覆盖腹腔镜专用器械袋,将所有器械按使用顺序分别置入器械袋内,以防术中器械相互碰撞而损,或滑落被污染而影响手术使用。查看器械的完整性,确认器械数量的准确性。

2.2.2 正确传递手术器械,熟练配合手术。由于腹腔镜手术的特殊性,手术医生专注于显示屏上的手术野,而镜下操作器械又比较长,洗手护士必须做出准确判断,正确传递器械,且应将器械顶端闭合协助医生直接插入Trocar中,医生接过器械柄端即可操作。

2.2.3 熟悉手术流程,选择合适的切割闭合器和缝线。手术操作关键在于胃囊的裁剪和吻合口重新建立,根据不同部位的组织厚度选择合适的闭合钉仓,闭合近端胃时选择适合3.5 mm厚度组织的钉仓,小肠侧侧吻合口则选择适合2.5 mm厚度组织的钉仓,吻合口的缝线应选用可吸收线,而系膜裂孔则需选用不可吸收涤纶编织缝线。

2.2.4 内镜下超声刀的使用解决了出血问题,大大缩短了手术时间,提高了手术的安全性。洗手护士必须熟练掌握它的性能和使用方法,准确完成超声刀的安装调试工作,为避免伤及使用者和患者,在进行系统检查时,刀头需避开金属器械,手术布单或患者身体,使用间隙应及时清理刀头上的焦痂,以防焦痂影响切割止血作用。

3 讨论

3.1 严格执行无菌操作,糖尿病病人术后易并发感染,术中必须严格按无菌操作原则进行,护士严把质量关,控制手术间人员数量,术前充分准备所需耗材及器械,尽量减少人员频繁进出手术间。

3.2 内镜手术对手术配合要求极高,紧密有序的配合可缩短手术时间,减少出血和感染的机会。洗手护士应熟悉手术步骤,了解手术者的习惯,预见性地准确判断,使术中护理工作优于医生手术操作,避免被动配合。

3.3 内镜的清洗、消毒、维护、和保养应严格按照规范操作进行。由于内镜手术器械均属于贵重精密物品,故术后的清洗要特别认真仔细,因清洗不彻底,易形成生物膜,影响化学消毒剂、杀菌剂的渗透和杀灭效果,使微生物对热的抵抗力增加,灭菌失败[2]。操作动作要轻柔,对各类管腔的器械清洗时必须完全拆卸,在流水下反复清洗,用刷子探条蘸清洗液刷洗,洗净后放入多酶溶液内(1∶200),浸泡5～10 min后再彻底冲洗、去离子水冲洗管腔,用压缩空气予以干燥。放入专用的手术器械盒内备用,或分别进行高温灭菌,或用环氧乙烷(EO)灭菌保存。窥镜的镜面用肥皂水棉球擦拭,轻取轻放,镜身不可受压,消毒方法尽量使用同一方法,以避免冷热消毒方法交替使用而使窥镜受热不均,热胀冷缩导致水蒸气泄漏镜内而至窥镜模糊不清,如发现问题应及时进行登记,送专业部门进行修理,以保证手术的正常使用。

3.4 手术室护士应熟练掌握各类仪器设备使用的常用参数、保养和维修方法,定期检测仪器性能,专人保管、专册登记,以便专职护士追踪管理,及时发现问题并处理,确保系统运转良好。

3.5 腔镜手术的围手术护理是一项极强的团队合作技术,包括手术台上台下的配合,病人手术体位的护理,仪器设备的管理,腔镜器械的选择,每一项都缺一不可,这给手术室护士提出更高的要求,手术室应加强腔镜系统的统一管理,加强护士操作技能和腔镜相关知识的培训,成立专科小组,向专科化、精细化护理方向发展。

[1] 林克荣,王烈,张再重,等.胃转流术对非肥胖性2型糖尿病患者葡萄糖负荷后血糖和胰高血糖样肽 1水平的影响[J].中华普通外科杂志,2010,25(1):89-91.

[2] 华九月,王桂娣,郑润香,等.手术器械清洗效果的检测方法[J].中华护理杂志,2008,43(7):671-672.