“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤患者的围术期护理

曲虹 王枫 薛洪利 周丽娟 于春泳 陶英群 王丹玲 赵丽萍

(1.第四军医大学预防医学系,陕西西安 710033;2.沈阳军区总医院神经外科,辽宁沈阳 110016)

“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤患者的围术期护理

曲虹1王枫1薛洪利2周丽娟2于春泳2陶英群2王丹玲2赵丽萍2

(1.第四军医大学预防医学系,陕西西安 710033;2.沈阳军区总医院神经外科,辽宁沈阳 110016)

目的探讨“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤患者围术期护理方法,能否降低围术期并发症发生率和病死率。方法回顾性总结我院29例采用“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤患者的围术期护理资料,进行术前疏导及采取个体化护理,提供相关信息,完成术前各项常规和特殊检查,术中保持情绪稳定,术后病情动态观察,科学合理治疗,功能锻炼指导,强调术后保持积极向上心态,出院后定期复诊。结果29例患者均痊愈出院,无护理并发症发生。结论科学、有效的围术期护理是减少“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤患者围术期并发症、减轻患者痛苦、促进患者身心康复的关键。

微骨孔技术 颅内窝肿瘤 围术期 护理

微骨孔技术由德国Perneczky[1]1999年首先提出,是微创神经外科的标志。脑室肿瘤是指原发于脑室内或邻近肿瘤大部分突人脑室内,其发病率占颅内肿瘤的8.6%。“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤是近代神经外科的一大进步,它将以往大面积开颅手术转变为小切口、小骨窗的显微手术,该术式具有损伤小、并发症少,平均住院时间短等优越性[2-4]。我科2003年以来采用“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤29例,通过手术治疗和精心护理,效果满意,现将围术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2003～2010年我院神经外科收治的29例采用“微骨孔”显微神经外科手术治疗脑室肿瘤患者,其中,男19例,女 10例;年龄7～76岁。病程2 d～10年。其中以头痛为主诉入院18例,以视力下降入院7例,以多饮多尿、体检中发现入院各2例。肿瘤类型:29例中侧脑室肿瘤15例,包括室管膜瘤10例(1例是术后复发),脑膜瘤4例,室管膜囊肿1例;第三脑室肿瘤14例,包括颅咽管瘤11例(2例是术后复发),室管膜囊肿3例。肿瘤直径3.0～12 cm。

1.2 方法 所有患者均经微骨孔显微技术切除肿瘤。根据肿瘤的位置不同,采取不同的入路。侧脑室肿瘤15例中,8例(其中双侧脑室肿瘤2例)肿瘤位于侧脑室的体部,经纵裂入路在手术显微镜下切除;7例位于侧脑室三角部,经侧脑室三角部入路切除肿瘤。经额或顶纵裂入路切除侧脑室肿瘤,经中线皮肤弧形切口,作4.0 cm×2.0 cm骨窗,牵开额叶或顶叶,进入侧脑室,在手术显微镜下将肿瘤全部切除。第三脑室肿瘤14例,经纵裂-终板入路切除4例,经额下-翼点入路切除10例。经额纵裂-终板入路微骨孔显微手术切除第三脑室前部颅咽管瘤3例,经顶枕纵裂入路切除1例室管膜囊肿。皮肤切口和骨窗同上(经纵裂入路)。牵开脑叶,在手术显微镜下将肿瘤切除。第三脑室肿瘤14例中全切除7例,次全切除4例,大部切除3例。

1.3 结果 本组全切除肿瘤22例,次全切除4例,大部切除3例,全部肿瘤均经病理证实。无手术死亡,无严重并发症,如颅内感染、出血和切口漏等的发生,均痊愈出院。经随访3月～4年。室管膜瘤患者中1例在出院后2个月死于肺炎,1例侧脑室肿瘤术后1个月死于大面积脑梗塞,1例复发的室管膜瘤术后1年死于再复发,其余患者均生存。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 虽然此入路手术是一项新技术,能够最大程度地减少手术对患者外观及脑神经的损伤,有效地提高手术的准确性和安全性,但因其难度高、高风险,大部分患者仍心存疑虑[5]。29例患者均对所患疾病和手术有恐惧心理,出现情绪波动,护士应主动为患者提供生活护理和医疗咨询,对临床症状重的患者耐心疏导,做好家属思想工作。告之患者手术方法,术中及术后可能出现的情况,请已手术的患者现身说法,进行术前疏导及采取个体化护理,以取得患者的主动配合,增强其信心,以最佳的心理状态接受手术。由于肿瘤压迫视神经及视交叉,患者视力下降,视野缺损,应评估视力障碍程度及其对患者生活的影响,向患者解释其原因,主动给予生活照顾,嘱患者外出要有专人陪同,注意安全防护,防止发生外伤。

2.1.2 体位 脑室肿瘤患者因颅内压增高,出现不同程度的头痛、呕吐等症状,肿瘤具有一定的活动度,还易阻塞室间孔或压闭三脑室,引起脑脊液循环受阻,形成梗阻性脑积水,出现颅内高压危象,病情进展快且凶险。嘱其取患侧卧位或平卧位。眩晕有强迫体位者,嘱其尽量避免下床活动,采取头高位。本组2例患者有强迫头位表现,嘱其患侧卧位,头疼缓解,采用其他体位时均会加重头疼。

2.1.3 病情评估 积极采集患者资料,评估颅内压增高的疼痛对患者的影响,耐心解释疼痛原因。严密观察头痛时的表现,如生命体征、意识、瞳孔的变化,抬高床头15°～30°,并遵医嘱用药,以缓解头痛。当患者诉其头痛加剧时,一旦发现意识障碍加重,单、双侧瞳孔改变,提示可能发生脑疝,应立即报告医师,配合抢救。本组患者中,出现明显的颅内压增高1例,发现后及时汇报医师,同时建立静脉通路,快速静滴20%甘露醇250 ml,吸氧,床旁备钻颅包。由于护士密切观察病情,治疗及时,患者康复出院。

2.1.4 术前准备 了解患者一般情况,协助医师做好各项检查,介绍各项检验目的,注意事项。应详细告知患者及家属术前准备的注意事项及禁食、禁饮时间。患者因长期卧床,大剂量脱水常引起便秘,用力时使腹压急剧增高,从而导致颅内压增高,因此,保持粪便通畅也是护理的重要内容之一。对卧床者可遵医嘱给予缓泻剂,鼓励患者多食水果、粗纤维类及易消化食物,保持大便通畅。必要时给予低压灌肠。对频繁呕吐、不能进食的患者,要预防电解质紊乱的发生,给予补液、补钾,每日补液量不超过2000 ml,注意液体滴速,40～60滴/min。观察有无手术禁忌症(如感冒、发热、毛囊炎,女患者月经来潮等)。由于微骨孔手术切口小,又在发际内,所以术前1 d剪头发,不需剃头,不影响美观,使患者情绪稳定,更好地配合手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后应详细了解术中出血情况、肿瘤是否全切、麻醉是否平稳。严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况。全身麻醉未清醒时,患者取平卧位,头偏向健侧,头部不可过度仰伸,清醒后生命体征平稳时,将床头抬高20°～30°,有利于颅内静脉回流。保留气管插管的患者应保持呼吸道通畅,避免呼吸道梗阻导致颅内压增高。密切观察术后24 h病情变化,从患者语言、睁眼、运动三方面来评估患者的意识障碍程度。若出现意识障碍或清醒后又进入昏睡状态,同时伴有呼吸慢而深,瞳孔改变,并有神经系统功能障碍,应考虑颅内并发症的发生,应立即通知医师迅速进行对症处理。

2.2.2 脑室引流护理 脑室是脑脊液循环流通的重要通路,为了减少手术创伤所造成的残留血液成分以及残余肿瘤的有害刺激成分,同时,为了防止脑脊液循环通路阻塞,需放置脑室引流管,以便引流血性脑脊液、手术创面的组织碎片和小血凝块,减轻脑膜刺激症状和预防脑积水等并发症。脑室引流瓶的高度以瓶底高出穿刺点5～10 cm为宜。过高达不到充分引流的目的,过低有可能引起颅内低压和脑室塌陷,引发颅内出血的不良后果。引流早期或血性成分较重时可稍放低,术后2～3 d引流液基本清亮或引流液较多时,则可拔除引流管或逐步抬高引流瓶高度,但不宜超过15 cm[4]。除注意观察引流瓶的高度和引流量以外,还应注意引流液的性状和管道的通畅,有引流管阻塞时,应及时找出原因予以处理。脑室外引流最主要的并发症是颅内感染,要注意预防:(1)保持病室清洁,定时进行空气和物体表面的消毒,严格无菌操作;(2)预防脑脊液倒流,更换引流瓶时应先夹闭引流管,引流瓶应固定悬挂,引流液不可过高过满;(3)引流瓶口敷料应保持干燥,如有浸湿及时更换;(4)引流期间应用抗生素,预防感染;(5)引流时间不宜长,一般为5～7 d,无不良反应或引流失败,应尽早拔管。对患者及家属加强引流管护理的宣教,使其主动配合,保持有效引流。护士换引流袋时要严格无菌操作,引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅,各接口要衔接牢固,无菌敷料包扎固定。观察有无脑脊液漏或皮下积液,认真记录脑脊液引流的量、颜色、性质,观察患者是否有头痛、恶心甚至呕吐、颈项强直,体温升高,一般在38℃左右,有时有寒战、厌食等颅内感染症状。本组发生脑室感染2例,经脑脊液培养,敏感抗生素应用得以控制。

2.2.3 并发症的观察与护理 脑室肿瘤位置较深,术中过度牵拉,可损伤周边重要组织和静脉血管,加之血性脑脊液的刺激和术后脑水肿等原因,患者可出现高热、意识障碍、神经功能缺失、脑挫裂伤、颅内血肿等并发症[5]。因此,术后护士应详细了解术中情况,针对肿瘤在脑室生长的不同位置、不同手术入路、术中出血和切除情况等,考虑术后有可能发生的并发症,有目的的观察与护理,以便及早发现,及时处理。

2.2.3.1 尿崩 下丘脑的损伤可出现一过性或长期多尿,常发生在术后24～72 h,持续1周。评估监测24 h出入量及每小时尿量、密度,并准确记录。若尿量＞160～200 ml/h,密度＜1.005,除外液体量摄入过多,应视为尿崩症。还要根据脉搏、血压、皮肤弹性以及血电解质、血气分析等来综合分析和判断,尽早发现脱水指征,必要时遵医嘱给予垂体后叶素及补充水、电解质。本组1例24 h尿量最多达10 000 ml以上,尿密度为1.000,经使用垂体后叶素,补充水、电解质得以控制。因此,体液丢失过多并发低钾、低钠血症时,应及时发现和治疗。

2.2.3.2 体温调节障碍 脑室肿瘤术后由于下丘脑体温调节中枢的损害,体温调节中枢受损,可引起体温调节障碍,表现为高热[7]。应尽早采取低温或亚低温治疗,逐渐使体温降至正常。患者进入ICU病房,使用冰毯,毯面控制温度在32～34℃,体温36～37℃,以此来降低高热对脑组织的损害和全身的机体代谢率,从而降低致残率及死亡率,改善预后。在使用冰毯降温时,应每2h观察体温和翻身1次,防止冻伤、褥疮,保护皮肤完整无损。本组2例术后1～5 d中枢性高热,体温高达39～41℃,及时采取物理降温,颈部、腋下、腹股沟大血管处放置冰袋,配合温水擦浴,同时做好基础护理,及时补充水分、电解质,加强营养,必要时实行人工冬眠等措施,中枢性高热均得以控制。

2.2.3.3 癫痫 由于手术创伤易诱发癫痫,应定时巡视患者,评估癫痫发作类型,掌握癫痫发作时的护理:(1)定时巡视,发现或患者主诉癫痫先兆症状时,应立即嘱其停止活动,保持镇静,平卧休息,以减少损伤;(2)抽搐发作时,平卧,头偏向一侧,减少声、光刺激,取出假牙,松解衣领,清理呼吸道分泌物,放置牙垫,防止窒息及咬伤舌头;(3)遵医嘱及时给予抗癫痫药,并观察用药效果,使癫痫得到控制;(4)保持呼吸道通畅,吸氧;(5)癫痫发作时,由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动,严重时可产生四肢或脊柱的骨折和脱位,应给予约束带或加床档,防止坠床,发作时勿用力压迫抽搐肢体,仅可适当约束,保护患者至清醒状态,确保患者安全。

2.2.4 营养护理 脑室肿瘤切除手术后意识恢复时间长,主动进食晚。术前重视患者的营养问题,可提高机体抵抗力[8]。术后根据患者进食情况,通过口服、鼻饲、静脉高营养途径,及时补充营养物质,对促进伤口愈合,预防感染和减少并发症有较好的效果。本组病例因胃肠功能均较好,良好的胃肠道营养护理,避免了静脉高营养的许多并发症。

2.2.5 康复护理 现代康复理论认为,脑中枢神经系统在功能上具有重新组织能力或可塑性,在条件适宜时部分神经可以再生。因此,对于术后昏迷、肢体瘫痪的患者,术后肢体应给予功能位摆放,轻柔按摩患肢,防止肌肉挛缩及深静脉栓塞。病情稳定者还可给予高压氧等治疗。

2.3 出院指导 指导患者学会自我保护,有视力障碍、肢体功能障碍者,外出一定要有人陪同,按时服药,劳逸结合,加强营养,定期复查。

[1]Taniguchi M, Perneczhy A.Subtemporalkeyholeapproachto thesuprasellarandpetroclivalregion:microanatomicconsiderationandclinicalapplication[ J].Neurosurgery ,1997, 41(3):592-601.

[2]Perneczkly A, Fries G .Endoscope-assist edsurgery :Part1-Evaluation ,basicconceptandcurrent technique[ J].Neurosurgery, 1998 , 42(2):219-225.

[3]Fries G , Pernecz ly A.Endoscope-as si t edsu rgery :Part2-Analysisof380p rocedu res[ J].Neruosu rgery , 1998 , 42(2):226-232 .

[4]Matula C, Tschabitscher M, Kitz , et al.Neuroanatomicaldetailsunderendoscopicalviewrelevantf orradiosurgery[ J].AxtaNeurochir , 1995 , 63(1):1-4 .

[5]赵继宗,张茂植,杨俊,等.微创手术在神经外科中应用价值研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(1):10-13.

[6]赵继宗,倪明.微创手术治疗脑深部病变[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(4):293-295.

[7]万经海,李长元,李汉杰,等.微骨孔手术切除颅内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(1):19-20.

[8]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:787-793.

Keyhole technique Intracranial fossa tumor Peri-operative period Nursing

曲虹(1971-),女,山东黄县,在读硕士,主管护师,护士长,从事神经外科基础与临床护理

R473.6

A

1002-6975(2011)14-1277-03

2011-03-27)