多种物理检查方法对糖尿病周围神经病变早期诊断价值的评估

李 力，刘 芳

（1.泰安市第一人民医院内四科，山东 泰安 271000；2.上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科，上海 200030）

糖尿病神经病变是由慢性高血糖及其所致各种病理生理改变而引起的神经系统损伤，是糖尿病常见的慢性并发症之一。糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断及病情严重性的评估需用多种检查方法，各有其局限性[1]。目前认为神经传导速度（NCV）检查是诊断DPN的多种方法中最客观、敏感、可靠的方法，但需要专科医生操作，且费时、费力及成本较高，因此在大规模筛查及在社区糖尿病门诊常规检查中不能广泛应用。本研究以NCV作为“金标准”，评价各种简易方法对诊断DPN的敏感度、特异度及准确度，并探讨其各单项在检查中对结果的影响，以找到一种准确率高、简便实用的最佳筛查和诊断方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2007年11月至2008年3月在上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的2型糖尿病（T2DM）患者115例为研究对象，其中男53例，女62例，年龄40～85岁，中位年龄为（66.8±8.6）岁，病程（10.7±6.8）年；并同期征集健康人群100人作为对照组，其中男41例，女59例，21～68岁，中位年龄为（41.9±11.4）岁，均符合1999年世界卫生组织诊断标准。排除有以下疾病者：（1）脑血管病史。（2）腰椎病史。（3）中毒性末梢神经炎。（4）感染性多发性神经炎。（5）慢性酒精中毒。（6）脉管炎。（7）系统性红斑狼疮。（8）尿毒症。（9）足溃疡、感染及水肿。

1.2 方法

1.2.1 足部单项检查及综合评分（combined foot score，CFS）本试验根据足外观（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡）、踝反射、大拇趾振动觉（128 Hz音叉）、10 g尼龙丝检查[4]、针刺觉及温度觉进行分别检查及综合评分。记分标准如下：足外观正常记0分，每一项异常为0.5分，单侧最高2分；踝反射正常记0分，重扣击出现记0.5分，消失记1分；大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分；10 g尼龙丝检查测量大踇趾背侧，测10次，感觉7次以上为正常，7次以下为减弱，＜3次为消失，分别记分0、0.5、1分；针刺觉检查方法：用钝大头针刺足大趾背部皮肤，分为疼痛、减弱和不疼痛，分别判为0、0.5和1分；温度觉：用冷温感觉计检测大趾背部皮肤，让患者判别“冷、温、热”感觉，分为正常、减弱、无感觉，分别记0、0.5、1分。总分14分。

1.2.2 振动感觉阈值检查（vibration perception threshold，VPT）[2]患者仰卧、闭目，将BioThesiometer感觉定量检查仪（美国）的感觉振动头垂直接触足部拇趾非检查部位，逐渐调到最大值，使其能正确体验振动感觉后再将振动头垂直接触一侧大拇趾背柘趾关节，将振动大小从0逐渐缓慢调大，患者注意力集中到测量处，第一次感觉到振动时读取数值；再连续重复两次，取3次数值的平均值作为该侧VPT值。按同样方法测得另一测的VPT值。若电压调到最大值50 V时患者仍未感觉到振动，则记录为51 V[3]。

1.2.3 神经电生理检查 应用MYTO肌电诱发仪（意大利百胜公司），在室内环境安静、室温25℃、皮温30℃左右条件下，测量患者的双下肢腓浅神经感觉神经传导速度（SCV）、腓总神经运动神经传导速度（MCV）。结果判断参照我院肌电图室相应的正常值对照表。

1.3 统计学分析

足外观、踝反射、10 g尼龙丝、针刺觉检查、温度觉检查、128 Hz音叉、VPT与NCV检查之间分别进行秩相关分析。用四格表分析VPT、足部综合评分及10 g尼龙丝检查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及相对危险度。所有统计分析采用SAS 8.0完成。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 各种检查方法诊断该组患者糖尿病周围神经病变的患病率

本组患者中，有麻木症状的比例14.78%，有下肢刺痛症状的占5.22%，经NCV检查证实，有症状者31.57%存在PN，无症状者检出30.2%有NCV异常。在PN亚组和N亚组间，症状无统计学意义（P＞0.05），提示不能以症状作为PN的诊断标准。健康组均无神经病变，糖尿病组PN患者37例，非PN患者78例，PN患病率为32.17%。

2.2 各种检验方法与NCV检查的相关性

各种简易物理检查方法与NCV检查的相关性分析表明，足外观、足部痛觉、温度觉、128 Hz音叉、10 g尼龙丝检查、VPT检查、足部综合评分与NCV检查之间有显著正相关（P＜0.05）。校正踝反射影响后足部综合评分与NCV检查仍有显著相关性（r=0.39143，P＜0.0001），且均较原评分相关性明显提高（P＜0.05）。

2.3 各种检查方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及相对危险度

以NCV的检测为标准评价各种物理检查方法诊断DPN的可靠性。各种物理检查方法相对危险度（Relative Risk RR）均＞1，仅痛觉的RR包含1。各种检查方法的RR值，以128 Hz音叉最高（1.6215），温度觉次之（1.6145），10 g尼龙丝最低（1.1538）。各种检查方法的敏感度以足外观最高（97.30%），但特异度仅27.75%，10 g尼龙丝最低（13.51%），特异度为92.49%。各单项检查的RR值以128 Hz音叉最高（RR=1.6215）。

3 讨论

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一，早期伤及小的有髓和无髓纤维，后期累及大的神经纤维[7]。对伴有DPN的高危人群进行积极干预可显著降低足溃疡和截肢的发生。因此早期诊断尤为重要。本研究结果表明，以NCV作为诊断标准，有下肢麻木疼痛症状者16.22%存在PN，但在无任何下肢异常感觉的患者中，仍有30.2%可诊断为PN，提示糖尿病PN的诊断应尽早进行，且应该在所有2型糖尿病患者中普查，不能以有否症状作为怀疑该并发症的初始标准。NCV可以评估周围神经传递电信号的能力，许多研究推荐应用NCV来确诊DPN[5]。然而由于其环境要求高，操作复杂，成本高，难于在社区及流行病学调查中推广。

比较各种简单易行的物理学检查方法的结果表明：（1）各单项检查中足外观敏感性最高，但特异性较差；128 Hz音叉特异性最高，但敏感度较差；RR值128 Hz音叉最高。10 g尼龙丝敏感性最差。（2）足部综合评分（剔除踝反射、针刺觉）＞3与NCV检查的一致性。（3）足部综合评分（剔除踝反射、针刺觉）法简单、易行且可靠性好，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。

各足部单项检查中，温度觉、痛觉（针刺觉）主要检测痛、温等无髓C神经纤维受累情况；触觉（10 g尼龙丝）检测小的有髓神经纤维受累；128 Hz音叉及VPT检测大的有髓Aα、Aβ纤维受累；本研究及既往研究均提示单项检查特异性高，但敏感性较低[6]。其中痛觉检测不但受神经纤维受损影响，且受低位及高位神经中枢调控，存在明显个体差异，亦与本研究结果吻合，RR包含1.0。本研究发现温度觉检查与NCV检查有较好的一致性，可以单独应用检查DPN，但在操作中对环境温度要求高，应予注意。VPT检查多以＞25 V作为界值，但本研究发现，如以＞25 V作为界值，特异度虽高达97%，但敏感度＜10%，建议不予采用。与国外研究差异，估计与本研究入选病人DPN较轻有关（无1例伴足溃疡）；如以VPT＞7 V作为评价标准，则敏感性、特异性、RR均较佳，可以作为单独评估标准应用。

ADA建议10 g尼龙丝联合128 Hz音叉应用于社区及糖尿病门诊中进行DPN的筛查，本研究发现随单项应用敏感性较差，但联合应用后其敏感性可升高至30.21%，与ADA建议吻合。在本研究中亦发现温度觉检查具有较好的敏感度及特异度，与10 g尼龙丝及128 Hz音叉联合后其敏感度、特异度进一步提升，且RR值可达1.4326，具有较好的临床应用前景。足外观受生活环境影响较大，其中干燥、真菌感染、胼胝受工作环境、周围人群真菌感染率、经济条件影响，存在明显差异，但本研究发现，神经病变组与正常组存在明显差异，神经病变对足外观影响明显（P＜0.05）。踝反射受受试环境、受试者精神因素、操作规范程度影响，存在明显差异，本研究其P值＞0.05，且剔除其影响后足部综合评分RR及特异度、敏感度明显提高，在社区门诊及流行病学调查中可能成为为评分的干扰因素。

本研究首次引入足部综合评分，期望尽量去除干扰因素，全面客观作出综合评价。研究结果发现，足部各单项检查除踝反射外与NCV均为显著正相关，P均＜0.05，可以作为评分组分选入综合评分；其中因针刺觉的RR包含1.0，应予剔除。

总之，在本研究中，温度觉检查，足部综合评分（剔除踝反射、针刺觉）与NCV检查一致性较好，其中以足部综合评分（剔除踝反射、针刺觉）最佳。由于足部综合评分（剔除踝反射、针刺觉）简便、易行，干扰因素较少，考虑可以在糖尿病门诊及社区推广。

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