阑尾囊性病变的多层螺旋CT诊断

傅顺斌 FU Shunbin

北京市大兴区医院放射科 北京 102600

阑尾区域的囊性病变在临床工作中常见,但目前国内外关于该方面病变的系统文献报道较少。本文回顾性分析58例经手术病理证实的阑尾囊性病变患者的多层螺旋CT（multi-slice computed tomography, MSCT）征象，旨在提高MSCT对术前阑尾区域囊性病变的诊断和鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004-01～2010-10行腹盆腔螺旋CT扫描发现阑尾囊性病变的58例患者，均行手术并取得组织病理学结果证实。58例患者中男性31例,女性27例；年龄19～78岁，平均41.56±4.32岁。患者的主要临床表现包括转移性右下腹痛26例，腹胀、厌食、恶心、呕吐12例，15例表现为右下腹包块，3例表现为腹泻、发热和消瘦等，另外2例患者无明确临床症状，因检查其他病变而偶然发现。37例有肿瘤标志物检查，其中5例CEA和CA19-9出现不同程度的升高。

1.2 仪器与方法 患者在行腹、盆腔CT检查前禁食、水12h，扫描前1h口服800～1 000ml清水。常规取仰卧位扫描，采用 GE Light Speed 64 层螺旋CT行平扫和动态增强扫描。增强扫描时，静脉注射非离子造影剂碘海醇100ml（300mgI/ml），流速3.5～4.0ml/s，于30s、60s、120s分别进行动脉期、门脉期和延迟期扫描。扫描参数包括电压120kV，电流320～420mA，螺距0.9，0.625～5mm准直，矩阵512×512，标准重建算法。扫描范围自肝下缘至耻骨联合上缘。所有病例均行冠状位和矢状位标准层面图像重建，29例患者行阑尾曲面重建(curved planar reformation, CPR)。

1.3 图像阅读及分析 由2位有经验的放射科医师共同阅片，取得一致意见作为最终结果，测量并记录阑尾囊性病灶大小、形态、边缘、有无钙化、平扫密度（均匀与否及其CT值）、有无实性部分、增强扫描囊壁及病变内部有无强化、强化方式及强化程度、病变周围的脂肪间隙是否清晰、病变与周围结构之间分界是否清楚、腹腔腹膜后及盆腔有无肿大淋巴结、有无腹盆腔积液、有无腹腔脏器及腹膜腔种植转移等。

病变囊壁的强化分为均匀环状和不均匀（指花边样或结节样不规则强化）两种方式。囊壁的强化程度选取门脉期进行测量，根据强化最明显区域CT值的增加幅度分为轻度强化（增加0～20Hu）、中等强化（增加20～40Hu）及明显强化（增强幅度≥40Hu）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对四种囊性病变的CT表现进行总体差异性分析，病变大小经独立样本χ2检验，形态、周围间隙、钙化、平扫密度、强化方式、强化程度、脏器转移、腹腔种植及腹盆腔积液比较采用行×列χ2检验；采用SAS 9.1.3软件分别对上述4种病变的CT影像学观察指标进行两两比较，均采用双侧检验，以P＜0.05（或Fisher＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果 58例阑尾囊性占位性病变分别为阑尾脓肿32例、阑尾黏液囊肿12例、阑尾黏液性囊腺瘤9例、阑尾黏液性囊腺癌5例。

2.2 阑尾囊性病变平扫和增强扫描MSCT表现在各病变类型间的差异分析 阑尾脓肿、阑尾黏液囊肿、阑尾黏液性囊腺瘤和阑尾黏液性囊腺癌4种病变（图1～10）的CT表现见表1。上述4种病变之间总体在MSCT上平扫密度是否均匀、有无钙化、增强后囊壁及实性部分的强化方式是否均匀、有无腹腔种植形成假性黏液瘤和有无腹盆腔积液方面差异有统计学意义（P＜0.05），而在病变大小、形态、周围脂肪间隙、强化程度和有无脏器转移方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。阑尾周围脓肿和阑尾黏液囊肿在病灶有无钙化、平扫密度、强化方式及程度、腹盆腔积液之间，和阑尾黏液性囊腺瘤在周围组织间隙、有无钙化和腹盆腔积液之间，和阑尾黏液性囊腺癌在有无腹膜种植之间差异有统计学意义（P＜0.05）；阑尾黏液囊肿和囊腺瘤在平扫密度、有无腹膜种植之间，和黏液性囊腺癌在形态、平扫密度、强化方式及程度、腹膜种植和有无腹盆腔积液之间差异有统计学意义（P＜0.05）；阑尾黏液性囊腺瘤和囊腺癌在上述观察指标中仅有无腹盆腔积液差异有统计学意义（P＜0.05），其他观察指标差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

图1～4 患者，女性，55岁，阑尾黏液囊肿。图1为平扫，横断面呈类圆形，边界清楚光滑，囊壁可见钙化（箭头示）。图2为增强扫描，囊壁可见轻度强化，病变周围间隙清楚（箭头示）。图3、4为MPR图像，病灶呈长椭圆形（箭头示） 图5～7 患者，女性，53岁，阑尾黏液性囊腺瘤。图5为平扫，病灶囊壁较厚且均匀（箭头示）。图6为增强扫描，囊壁略呈花边样中等强化（箭头示）。图7为冠状位重建图像，病灶边界较清（箭头示）。 图8～10 患者，女性，62岁，阑尾黏液性囊腺癌。图8为平扫，病灶不规则，呈多房囊性，囊壁厚薄不均并可见散在钙化（箭头示）。图9、10为增强扫描，囊壁不均匀强化并可见壁结节（长箭头示），肝周及腹腔见假性黏液瘤（短箭头示）

表1 58例阑尾囊性病变CT表现的总体差异比较（例）

表2 4种阑尾囊性病变CT表现的两两比较（P值）

（续 表）

3 讨论

阑尾囊性病变有相当一部分临床表现无特异性或症状隐匿，有的病例以急、慢性阑尾炎为主要临床表现[1]。以前诊断主要靠临床表现，故常出现误诊。随着MSCT的应用日益广泛，借助其成像的优势和强大的图像后处理功能，使得CT对该病变定性和鉴别诊断成为可能。

3.1 阑尾囊性病变的MSCT表现及病理基础

3.1.1 阑尾脓肿 由于阑尾的解剖位置多变，阑尾脓肿发生的部位也各不相同，约2/3位于右侧髂窝，1/3位于盆腔内[2]。阑尾化脓及坏疽穿孔，被大网膜和周围肠管包裹、粘连形成脓肿，病变周围大量炎性组织浸润，因而CT表现为不规则形或类圆形混杂密度囊性肿块，囊壁多厚薄不均或不规则，呈中等或明显强化且延迟强化。部分病灶囊腔内可见液气平面、蜂窝状积气或粪石。病灶内有钙化者病史较长，考虑与慢性炎症有关，阑尾粪石有时可被误认为钙化。阑尾脓肿易波及周围结构，引起盲肠和末段回肠肠壁增厚，呈明显强化甚至分层强化；周围脂肪间隙密度不均匀增高或出现索条，此征象可出现于大部分阑尾脓肿病例中。炎症可导致邻近腹盆腔积液，还可出现右侧腰大肌前缘筋膜、肾周筋膜增厚及远段小肠积气扩张，但此征象在诊断阑尾周围脓肿中无显著特异性。

3.1.2 阑尾黏液囊肿 临床上，常将包括炎症和肿瘤在内的各种原因导致黏液在阑尾腔内积聚引起阑尾扩张的疾病称为阑尾黏液囊肿，是阑尾病变形态学改变的统称。文献中常仅从形态学角度进行笼统的研究[3，4]。病理学概念上的黏液囊肿又称阑尾单纯性囊肿或潴留囊肿，属于肿瘤样病变。囊壁薄，内衬的黏液上皮细胞无异型，本组共12例。阑尾黏液囊肿多继发于阑尾炎或瘢痕形成[5～8]。囊肿较小时，囊壁主要由阑尾壁各层构成。其内衬黏液上皮分泌旺盛，可使囊腔增大，壁变薄，形成椭圆形或圆形囊肿，MPR病灶呈囊管状或长椭圆形且未显示正常阑尾较具有诊断意义。随着囊内压增加、囊肿增大，阑尾各层组织受压萎缩，囊壁甚至可仅由纤维结缔组织包绕。因此，CT上囊壁环形强化主要出现在较小的囊肿，而囊壁强化不明显或仅轻微强化出现在较大囊肿。有时在阑尾开口附近可见结石影，可作为有诊断价值的间接征象。囊壁退变可致线状或点状钙化，囊内钙化可出现于阑尾黏液球状体病（黏液囊肿的变异）[9]。

3.1.3 阑尾黏液性囊腺瘤 本组共9例，该病好发于阑尾中段，为真性肿瘤。肿瘤可导致阑尾腔扩张呈囊状，可达6～10cm以上，腔内充满大量胶冻样黏液，其CT值可从近水样至软组织密度，与所含黏蛋白的量有关。囊壁内衬的黏液上皮细胞增生明显，呈轻至中度不典型增生，腺体组织常形成乳头状结构突入腺腔内，因而囊壁可厚薄不均匀，但不显示明显壁结节。此外，本病可合并感染，也部分参与了囊壁的厚薄不均匀性。肿瘤内胶冻状黏液可侵入阑尾壁肌层，在其内形成大片黏液湖，甚至穿透管壁与周围组织发生粘连及炎症反应[7～9]，是造成部分病灶周围脂肪间隙模糊的原因。笔者认为，部分腺瘤内CT可见线样分隔，可能与此病理改变有关。

阑尾黏液性囊腺瘤无论破裂与否，瘤细胞均可脱落至腹腔形成腹膜种植及腹膜假黏液瘤，故目前大多数学者认为其为交界性或低度恶性肿瘤[10～12]。

3.1.4 阑尾黏液性囊腺癌 阑尾黏液性囊腺癌较罕见，据报道仅占阑尾手术标本的0.02%[11]。本组4例术前均考虑为阑尾炎及阑尾周围脓肿等其他病变。并发症很常见是该病的重要临床特点，也是造成诊断困难和易误诊的重要原因[13]。阑尾黏液性囊腺癌在获得临床诊断时多已形成腹膜假黏液瘤。本病好发于阑尾根部，可见阑尾增粗，管壁增厚或有肿块，肿瘤可呈单房或多房性。肿瘤细胞异型性明显，常可见乳头状结构形成，并形成大片黏液湖。CT上囊壁常不均匀增厚，囊内可见明显的壁结节，强化较明显。部分病灶边界相对较清，其内可见不规则分隔，无明确乳头状突起。肿瘤易侵及回盲部，外侵后常被大网膜包裹，与周围组织粘连形成包块，盲肠壁局部可偏侧性僵硬、增厚。包裹、粘连性包块可使病灶强化不均质，也是误诊为阑尾脓肿的原因之一。本组5例患者CEA、CA19-9均有不同程度升高，提示肿瘤标志物检测在阑尾黏液性囊腺癌的诊断和鉴别诊断，甚至判断有无腹腔种植方面均有重要参考价值。目前普遍认为，腹膜假黏液瘤主要起源于阑尾黏液性囊腺癌，在CT上表现较特异，为腹膜、网膜囊性包块及其内粗细不均的网状分格，腹腔脏器表面（尤其是肝表面）可形成多发扇贝状低密度，此囊液的CT值常高于水，分隔及囊内可见钙化，甚至可出现壁结节。

3.2 阑尾囊性病变MSCT诊断及鉴别要点 阑尾脓肿囊壁厚并有明显均匀或不均匀强化伴延迟强化，边缘不清，与周围组织粘连，周围脂肪间隙密度增高、模糊，邻近肠壁均匀增厚伴较明显强化，同时有急性阑尾炎临床表现和外周血白细胞升高。上述表现伴腔内蜂窝状积气、结石及气液平面可明确诊断。

阑尾黏液性囊肿、囊腺瘤及囊腺癌是一组发生于阑尾，以大量黏液分泌为特征的肿瘤样及肿瘤性病变，三者组织起源相同，分化程度各异，病理学形态相近，生物学行为有别，是一个疾病连续变化的过程，其共同特点是均可在阑尾形成囊性包块，在腹膜形成假黏液瘤。阑尾黏液囊肿壁薄而光滑，无强化或轻度环形强化，边界清，周围脂肪清晰，邻近肠管可受压变形但无管壁增厚，有时于盲肠侧可见结石。黏液性囊腺瘤囊壁可不均匀，但无较明显的局限性增厚及壁结节，囊壁多呈中等环形强化，囊腔内见线状分隔时有利于诊断本病。黏液性囊腺癌则囊壁不规则增厚或见腔内不规则分隔，可见明显壁结节，强化明显，周围脂肪密度增高、模糊，可向腹腔脏器的实质内浸润，可推压或侵犯盲肠，致肠壁偏侧性增厚、僵硬。CEA、CA19-9升高伴腹膜假黏液瘤有助于与阑尾脓肿等鉴别。

除上述病变之间的诊断与鉴别诊断外，阑尾囊性病变还需与回盲部肿瘤、炎性病变、肠套叠、卵巢囊肿和肿瘤、盆腔非阑尾来源炎性包块、肠系膜囊肿等鉴别。结合临床表现及肠镜、超声等检查，同时CT多平面重建找到正常阑尾均有助于鉴别。

阑尾区域囊性病变的诊断，单纯CT检查有时鉴别诊断存在一定困难，应强调多种方法的综合利用。MSCT检查及其图像后处理功能，结合临床表现和各种辅助检查，对阑尾区域囊性病变来源、性质、范围、形态、与周围组织的关系以及有无合并其他病变的判断等均有重要价值。尤其对阑尾黏液性肿瘤和囊肿术前的明确诊断可避免术中不慎造成囊肿破裂导致腹膜假黏液瘤的发生，还可对非阑尾来源的其他病变进行诊断和评估，对指导临床选择治疗方案十分重要。

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