氟-18-脱氧葡萄糖PET/CT在胃淋巴瘤的诊断及疗效评价中的应用

吴 江 WU Jiang

朱 虹 ZHU Hong

南京军区南京总医院 江苏南京 210002

胃淋巴瘤起源于胃黏膜固有层和黏膜下层的淋巴组织，在胃恶性肿瘤中发病率仅次于胃癌。氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT同时集合了解剖和功能影像，在恶性肿瘤的诊断、分期、病情评估及疗效评价方面具有重要价值[1]。我们回顾性分析25例胃淋巴瘤患者的18F-FDG PET/CT影像学资料，试图探讨PET/CT在胃淋巴瘤的诊断及疗效评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2004-09～2010-07在南京军区南京总医院进行18F-FDG PET/CT显像的胃淋巴瘤患者25例，均经胃镜病理或手术病理证实，其中男性19例，女性6例，年龄22～79岁，平均57.1岁；25例均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffused large B cell lymphoma, DLBCL）22例，黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma, MALT）2例，自然杀伤（NK）/T细胞淋巴瘤1例。分为3组，Ⅰ组：胃镜病理确诊的胃淋巴瘤患者11例，仅在治疗前进行1次PET/CT显像；Ⅱ组：胃镜病理确诊的胃淋巴瘤患者5例，在治疗前、后多次PET/CT显像以进行病情评估和疗效评价；Ⅲ组：胃镜和手术病理确诊的胃淋巴瘤患者9例，仅在治疗后进行PET/CT显像以评价疗效。

1.2 检查方法 使用德国西门子公司Biography sensation16 PET/CT成像仪（CT为16排螺旋CT）。18F-FDG由加拿大EBCO TR19型医用回旋加速器和北京派特生物技术公司PET-FDG-IT-1自动化学合成仪生产，合成效率为70%，18F-FDG放射化学纯度＞95%。患者禁食6h以上，检查前常规测定血糖水平，确定血糖＜6.60mmol/L后，肘静脉注射18F-FDG 4.4 MBq/kg体重，休息室安静避光，平卧60min后显像，显像前饮水600ml扩张胃腔，显像包括平扫CT和发射扫描，患者保持平静呼吸以便与PET相匹配，扫描5～7个床位，每个床位3min。经衰减校正后行迭代法重建，获得横断、矢状、冠状位CT、PET及两者融合图像，层厚5mm。

1.3 图像资料分析 由2名经验丰富的医师分别对PET/CT图像进行分析，内容包括：胃壁病灶的部位、形态、范围、FDG分布形式、SUVmax、淋巴结和其他脏器侵犯情况。

2 结果

2.1 胃淋巴瘤PET/CT影像特征 Ⅰ组、Ⅱ组共16例胃淋巴瘤患者在治疗前行PET/CT显像，其PET/CT以不同形式的胃壁增厚和显著增高的FDG代谢为主要特征：6例表现为胃壁弥漫性增厚伴FDG代谢显著增高（Ⅰ型，图1）；7例表现为胃壁节段性增厚伴FDG代谢显著增高（Ⅱ型，图2）；2例表现为即胃壁局限性增厚伴FDG代谢增高（Ⅲ型，图3）；1例表现为胃壁多发结节样增厚伴FDG代谢串珠样增高（Ⅳ型，图4）。16例中3例仅累及胃壁，3例累及胃壁和淋巴结，10例累及胃壁、淋巴结和其他脏器。淋巴结累及区域主要分布于胃周、肠系膜区、腹膜后、颈部等，肠管、脾、骨髓等其他脏器也多有累及。

2.2 胃淋巴瘤PET/CT疗效评价 Ⅱ组、Ⅲ组共14例胃淋巴瘤患者进行PET/CT显像以评价疗效。Ⅱ组5例，治疗后共进行7次疗效评价，评价时间为化疗结束后3周～14个月，化疗疗程3～9个，其中1例治疗前多发病灶，化疗后经PET/CT评价达部分缓解（图5）；3例治疗前多发病灶分别经3、5、6个疗程化疗后评价，达完全缓解（图6）；1例治疗前胃壁单发病灶，经手术和化疗后共3次显像，评价均达完全缓解。Ⅲ组9例，治疗后共进行10次疗效评价，评价时间为术后4周、8周及化疗结束后1周～7年，化疗疗程3～14个，其中2例单纯手术治疗患者，1例PET/CT阴性，另1例发现腹腔和腹膜后淋巴结活性病变，增加6个疗程化疗后再次评价，病灶消失；4例手术＋化疗患者，有3例PET/CT阴性，1例在化疗结束后6年发现右肺结节，病理证实为肺癌（图7）；3例单纯化疗患者，1例PET/CT阴性，2例仍提示锁骨上、纵隔和腹腔淋巴结活性病变（图8）。

表1 16例胃淋巴瘤的特征

图1 男性，59岁，胃DLBCL。A. CT矢状位示胃壁弥漫性增厚；B. PET/CT融合影像示胃壁FDG代谢显著增高。图2 男性，41岁，胃DLBCL。A. CT横断位示胃壁节段性增厚；B. PET示胃壁FDG代谢显著增高。图3 男性，60岁，胃DLBCL。A. CT横断位示胃窦局限性增厚；B. PET示胃壁病灶FDG代谢增高。图4 男性，48岁，胃MALT。A. CT冠状位示胃壁多发结节样增厚；B. PET/CT融合图像示胃壁FDG代谢串珠样增高。图5 男性，55岁，胃DLBCL。A. 治疗前PET/CT融合影像：冠状位示胃壁节段性增厚伴FDG代谢显著增高，肝局限性FDG代谢增高灶；B. 治疗前PET/CT融合影像：示腹膜后肿大淋巴结FDG代谢增高；C. 治疗后PET/CT融合影像：冠状位示胃壁和肝病灶均消失；D. 治疗后PET/CT影像：示腹膜后淋巴结明显缩小、FDG代谢下降。图6 图1患者治疗后PET/CT融合影像。A. CT示胃壁未见明显增厚；B. PET示胃壁FDG代谢未见增高。图7 男性，65岁，胃DLBCL，治疗后PET/CT发现右肺癌。图8 男性，68岁，胃DLBCL，治疗后PET/CT融合影像：冠状位示腹腔多发淋巴结活性病灶

3 讨论

胃是恶性淋巴瘤节外侵犯最常累及的器官之一，几乎全部为非霍奇金淋巴瘤，最常见的病理亚型为DLBCL和MALT淋巴瘤，少数为T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、套细胞淋巴瘤及滤泡性淋巴瘤等[2～4]。胃淋巴瘤的检查方法较多，传统的X线钡餐花费低，但通常只能间接显示胃腔狭窄，不能直观显示黏膜下病变。胃镜检查有一定的创伤，通常能获得病理学诊断依据，但胃淋巴瘤尚没有累及黏膜时，胃镜往往难以发现病变，且X线钡餐和胃镜均无法评估胃腔以外是否存在病变。CT可以直接观察胃壁受累的程度和范围，显示胃腔外淋巴结或脏器病变，但无法全面获知检查部位以外是否存在病变，而且CT对于一些特殊部位（如骨髓、脊髓、肌肉、心包等）的病变难以判断；MRI的使用通常是在CT的基础上进一步判断肝、脾、腹膜后淋巴结、脊髓、肌肉等是否受累。67Ga SPECT很少应用于腹部探查淋巴瘤，这是由于肝、脾对67Ga生理性摄取较多以及67Ga可经肝胆排泄至肠管[5]。18F-FDG PET/CT全身显像同时提供了CT高分辨的解剖形态学信息和PET高清晰的功能代谢学信息，对胃淋巴瘤的诊断和疗效评价无疑更为准确和全面。

3.1 胃淋巴瘤PET/CT影像特点及鉴别诊断 胃淋巴瘤的PET/CT表现以不同形式的胃壁增厚和显著增高的FDG代谢为主要特征。①本研究Ⅰ组、Ⅱ组共16例胃淋巴瘤患者，其中13例呈Ⅰ型、Ⅱ型表现，其胃壁增厚呈弥漫性或节段性，FDG代谢绝大多数显著增高，仅1例NK/T细胞淋巴瘤SUVmax为7.0，其余12例均在10以上，其中4例SUVmax超过20。可见对于弥漫性或节段性增厚且SUVmax＞10的胃壁病变，胃淋巴瘤的可能性很大。a．胃淋巴瘤Ⅰ型PET/CT表现需与弥漫性浸润型胃癌和肥厚性胃炎相鉴别，弥漫性浸润型胃癌PET/CT表现与胃淋巴瘤Ⅰ型表现相似，但往往呈“皮革胃”，而胃淋巴瘤的胃壁柔软，胃腔很少狭窄。此外，胃癌的FDG摄取程度通常低于胃淋巴瘤，SUVmax多数在10以下[3，6]。b．肥厚性胃炎很少见，PET/CT影像类似胃淋巴瘤Ⅰ型表现，但病变仅累及胃壁，不伴有高代谢的淋巴结病变[7]；而Ⅰ型胃淋巴瘤通常处于进展期，多伴有淋巴结和其他脏器的侵犯，两者的鉴别最终仍依赖于病理诊断。②胃淋巴瘤Ⅲ型、Ⅳ型表现相对少见，本研究中为3/16，其中Ⅲ型表现需与胃癌和胃间质瘤鉴别。a．胃癌的FDG摄取程度多数不及胃淋巴瘤，甚至一些特殊病理类型（如印戒细胞癌、黏液腺癌等）低摄取或无摄取FDG[8]，胃癌多伴有胃周、腹膜后、锁骨上淋巴结和肝转移；胃淋巴瘤多伴全身广泛淋巴结和肠腔、脾、骨髓侵犯，而PET/CT为全身检查，一次扫描可以获得全身代谢图像，因此，脾、骨髓的代谢可以为淋巴瘤的诊断提供间接诊断证据，这是其他检查不具备的优势。b．胃间质瘤属于具有潜在恶性、间叶组织来源的肿瘤，多形成边缘光滑的局限性肿块，向腔内、外生长，坏死、钙化较胃淋巴瘤更多见，其FDG摄取多表现为轻度增高，当FDG代谢显著增高时，往往已属恶性间质瘤，此时多伴血行至肝、肺的转移灶，而累及淋巴结少见[9，10]。由上可见，胃淋巴瘤PET/CT影像更多地呈Ⅰ型和Ⅱ型表现，Ⅲ型、Ⅳ型表现相对少见。Ⅰ型表现主要与弥漫性浸润型胃癌和肥厚性胃炎相鉴别，Ⅲ型表现主要与胃癌和胃间质瘤鉴别，Ⅱ型和Ⅳ型表现也许是胃淋巴瘤更具特征性的PET/CT影像，仍需积累更多的病例来进一步论证。

3.2 胃淋巴瘤18F-FDG PET/CT疗效评价 恶性肿瘤细胞的存活数量和增殖活性决定了肿瘤组织的葡萄糖代谢水平，肿瘤组织经过治疗后解剖结构的改变远远滞后于代谢活性的改变。18F-FDG葡萄糖代谢显像目前被认为是肿瘤疗效评价最有价值的方法之一[11]，肿瘤病灶治疗后FDG摄取下降提示治疗效果好，治疗后病灶仍然高摄取FDG提示治疗疗效差。

胃淋巴瘤的主要治疗方法包括化疗、放疗和手术，多数患者经综合治疗后可达到临床完全或部分缓解。本研究Ⅱ组5例患者治疗前、后均进行了18F-FDG PET/CT显像，治疗后的首次PET/CT疗效评价中，有4例未见FDG代谢增高灶，达临床完全缓解，1例仅在腹腔可见高代谢的活性淋巴结病变，PET/CT评价达部分缓解。可见治疗前、后的PET/CT全面评估对于临床病情的判断具有重要价值。治疗前的PET/CT显像可对胃淋巴瘤患者进行准确分期，为临床医生制定治疗方案提供科学依据。治疗后的PET/CT显像不仅全面、直观地显示病灶的进展或消退程度，又可指导临床医生决策进一步的治疗。Ⅲ组9例单纯治疗后进行PET/CT显像的患者，5例未见高代谢的活性病灶；1例发现肺部高代谢结节（病理证实为肺癌）；3例发现高代谢的淋巴结病变，其中1例化疗后再次PET/CT评价淋巴结病变活性消失，从而及时避免了病情的进展。因此，尽管单纯治疗后PET/CT显像因缺乏治疗前显像作为对照，而难以客观评价疗效，但是对于治疗后病情的全面监测仍然有其独特价值。

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