B超引导下经皮经肾肾盂造瘘术的护理

杨承莲 李政文 文永均 曹容 黄永兰 岑瑶 袁佳 潘常辉

有效的尿液引流是治疗各种原因引起的上尿路梗阻所致的肾盂积水的必要措施。随着微创技术的广泛应用，介入器材的不断改进，B超及DSA的配合使用，经皮经肾穿刺肾盂造瘘术的成功率达90%以上，并且明显降低并发症的发生率，已逐步取代传统的开放性手术治疗。我院1999年1月～2011年3月经皮经肾肾盂造瘘外引流治疗50例肾盂积水患者，取得满意疗效。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例50例，肾结石5例，膀胱癌21例，直肠癌18例，宫颈癌6例，男性23例，女性27例，年龄29～79岁，平均年龄45岁，所有患者均经B超证实有不同程度的肾盂积水，其中单侧造瘘外引流41例，双侧造瘘外引流9例。造瘘导管选择COOK公司的多功能引流导管，长25cm，φ10.2F。

1.2 治疗方法

局麻下，患者常规取俯卧位，病情不允许可取健侧卧位，在DSA及B超的导引配合下穿刺肾盂，成功后造影，引入导丝、导管组，经导管注入少量稀释造影剂核实及调整导管位置至扩张的肾盂内，行内固定，用蝶形胶布固定造瘘管于皮肤上，导管体外部分接三通开关并与集尿袋相连接。回病房后密切观察病情变化，保持引流管通畅，临时性引流管一般引流至尿路通畅后并经造影证实方可拔管，长期带管者常规3个月换管一次。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

护士根据患者心理变化进行心理指导，如讲解该治疗的必要性，治疗过程及优点，如何配合，必要时请同种治疗方法者现身说法，消除患者思想顾虑，使患者树立战胜疾病的信心；查看血常规、血生化、同位素肾图及B超检查结果，了解出凝血时间、肾功能、肾盂积水量及进针路径；对患者进行术式卧位训练及屏气呼吸训练；签知情同意书；嘱患者勿洗掉穿刺点标记。

1.3.2 术中配合

根据病情协助医生摆体位，患者常规取俯卧位，病情不允许可取健侧卧位，严格无菌操作，穿刺过程中密切观察生命体征及有无疼痛及其他不适，不断与病人交流，消除紧张恐惧心理，稳定情绪。术毕外引流管用蝶形胶布妥善固定于皮肤上，尾端接三通开关后接引流袋，患者无不适即平车送回病房。

1.3.3 术后护理

（1）卧床 休息，次日即可下床活动。

（2）造瘘管护理：引流管接床旁，妥善固定，防止受压、扭曲、脱落；保持引流通畅，定时离心方向挤压引流管，观察引流液颜色、性质及量；每3天更换引流袋；引流液达一半即倾倒，或使用防返流引流袋，预防泌尿系感染，每天饮水2500ml以上，下床活动时固定好引流袋并低于造瘘口，以防尿液返流；造瘘管术后常规用0.9%NS100ml 冲洗每周2次，若导管被血块、脓块和坏死组织堵塞可用1:5000洗必泰溶液或1%新霉素溶液冲洗，以通畅为度。造瘘口敷料保持清洁干燥，如有污染、渗透应及时更换；良性病变造瘘管一般放置3～5天，拔管前24h将其夹闭，若无不适可拔管，如有肾区胀痛可开放夹闭3～4h再行夹闭，拔管时必须先剪掉引流管内固定线，否则不能拔除，强行拔出会损伤组织，若拔管后造瘘口有尿液流出可俯卧，并更换敷料。

（3）密切病情观察：出血是最常见的并发症，术后24h内严密观察生命体征，注意腹部体征，及时发现有无内出血临床表现。本组病例无1例发生严重的出血合并症。

2 结果

50例患者，满意放置导管造瘘成功率98%，穿刺失败1例，预期换管60例，意外拔管3例，其中2例为健康教育不到位，患者自行剪掉造瘘管内固定线致脱落，1例为换管不慎滑脱致重新置管，无1例严重并发症。

3 讨论

1995年Goodwin首先报道经皮肾造口术用于肾盂积水的引流，70年代才被用于膀胱上尿路梗阻的转流。可以在X线、CT、B超等的引导下完成，但X线具有定位不能显示针道通过组织结构及有效避开肾脏大血管致大出血率高等缺点，而DSA及B超导引配合能够实时显示穿刺路径上解剖结构，包括血管，从而有效降低出血并发症，超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点[1-2]。文献报道，与外科手术肾造口相比，死亡率明显减低，住院天数明显减少，超声引导下经皮肾盂造瘘术成功率达90%以上，为当前诊断和治疗尿路梗阻的重要手段[3]。

肾盂积水是指尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水（hydronephrosis）。术后当日引流量的多少与输液量及肾盂积水量有关，以后与患者肾功有关，一般每日在200ml以内，因此护士应养成查看血常规、血生化、同位素肾图及B超检查结果的习惯，了解出凝血时间、肾功能及肾盂积水量，以便术后对照观察引流情况，判断引流量是否正常，分别记录造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。

肾盂造瘘最佳穿刺点通常选择在第十二肋缘下、腋后线或腋中线，根据实际情况选择合适的穿刺点[4]，术中应根据病情取不同的体位，因此术前进行卧位训练及屏气呼吸训练非常必要，因为肾脏随呼吸浮动，屏气不好就容易误伤血管、损伤肾包膜及肾实质。本组病例1例因配合不到位致穿刺失败。术后卧位与患者的舒适度密切相关，单侧肾盂置管者可取健侧卧位或仰卧位交替进行，双侧肾盂置管者穿刺点尽可能靠近腋中线，术后可取仰卧位或俯卧位交替进行。

肾盂造瘘是治疗上尿路梗阻患者的一种暂时性的方法，恶性肿瘤患者因无法拔管常作为永久性的尿路。本组病例均采用美国COOK公司的多功能引流管，它优于深静脉导管：不易弯曲打折；配有内固定装置（拉线），好固定不易脱出；柔韧度好，不易造成肾内大出血；内径大，引流彻底。但本组病例中2例因健康教育不到位，患者自行剪掉引流管的内固定线致造瘘管脱出。外引流许多患者带管出院，护理不当易造成逆行尿路感染[5]，应保持引流通畅，常规用0.9%NS100ml 冲管，每周2次，冲洗方法为用20ml空针冲入-抽出反复进行，切忌一次性冲入大量液体，终生带管者常规每3个月换管一次，带管初期患者可能有腰酸、血尿、排尿刺激等症状，属正常现象，教会患者三通开关的使用方法并保持引流袋始终低于造瘘口水平，告知患者若出现造瘘管脱出应及时就诊，注意休息，避免长期伏案工作、久坐，勿剧烈运动；多饮水、少喝牛奶、咖啡、浓茶，少吃豆制品、菠菜等，防止引流管内尿酸盐结晶、沉积形成结石堵管，必要时可口服小苏打碱化尿液。若有下列情形请告知医务人员：发烧、腰部剧烈疼痛；引流管脱落；引流出大量血块；突然无引流液或引流液减少，引流管处渗液且纱布渗透；伤口红肿热痛及有脓性分泌物等发炎现象。

[1]Hacker A,Wendt-Nordahl G,Honeck P,et al.A biological model to teach percutaneous nephrolithotomytechnique with ultrasound-and fluoroscopy-guided access,J Endourol,2007,21:545-550.

[2]Basiri A, Ziaee AM,Kianian HR,et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial.J Endourol,2008,22:281-284.

[3]吴恩惠，刘玉清，贺能树，介入性治疗学[M]，北京：人民卫生出版社，2001；1（4）:347-350.

[4]林建寨，陈月英，黄宏.超声引导经皮肾穿刺造瘘术临床价值探讨[J]，中国医师杂志，2005,7（7）:961.

[5]孙克俭，王振显，陈康宁,等，肾盂成形术后内引流与外引流的疗效比较[J]，中华泌尿外科杂志，2004,1（25）:24-25.