甲氨喋呤联合米非司酮及生化汤治疗胎盘植入

黄月琴 肖蔚

随着人工流产的增多，剖宫产的上升，疤痕子宫逐渐增多，近几年胎盘植入也有增多趋势[1]。胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良或缺如等原因导致胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植，其发生与多次宫腔操作有关，也与孕妇的年龄、产次、剖宫产史、人工流产史有关。胎盘娩出后，胎盘部分或全部不能剥离，切忌盲目徒手剥离胎盘，应考虑胎盘粘连或植入可能。出血量不多，生命体征平稳，要求保留子宫的部分胎盘植入则可进行保守治疗。现将我院2001年7月～2009年7月采用保守治疗的胎盘植入患者报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2001年7月～2009年7月住院分娩人数10812例，中期妊娠引产986例，胎盘植入13例，除1例行次全子宫切除术，余12例均采用保守治疗。12例孕妇中年龄22～42岁，平均31.05岁；孕次2～10次；入院时孕周24+5～41+3周，平均34.81周；剖宫产史3例，有多次妊娠剖宫史9例，引产清宫史2例，合并前期胎盘2例，4例剖宫产分娩,直视下胎盘不能剥离，8例阴道分娩，其中6例孕足月阴道分娩，2例孕中期引产；胎盘植入面积最小3cm×3cm，最大7cm×5cm；产后出血500m l8例，500～1500m l 4例；2例输血。本组12例保守治疗患者治疗前检测血β-HCG最高值达10685μ/L，最低值1026μ/L。

1.2 适应症 适用生命体征平稳,出血量少,无活动性出血或通过加强子宫收缩局部压迫止血后出较少的患者。

1.3 方法

1.3.1 甲氨喋呤 ①全身用药：12mg/kg单次给药，1mg/d连续5～7d20mg加生理盐水100m l静点；②局部给药（剖宫产时）：1mg/kg单次给药。

1.3.2 米非司酮 50mg 口服，2次/d，服用3d，然后25mg口服，2次/d，服用3d。

1.3.3 中药生化汤 每日1剂。

剖宫产术中发现胎盘不能剥离，如果胎盘植入面积大小比较局限，可以“8”字缝合止血；如果胎盘植入部位靠近子宫切口并且植入面积小，可以考虑局部病灶切除；如果植入面积比较大，比较分散，出血呈弥漫性，则可以考虑碘伏纱条填塞宫腔，24～36h后取出纱条，取出纱条前肌肉注射缩宫素20U[2]。术后给予促进子宫收缩药物，并用广谱抗生素预防感染，抽取纱条时做好备血，建立静脉通道等抢救设备。

1.4 治疗期间监测[3]

1.4.1 疗效监测 ①监测阴道流血、排出物等情况；②动态监测血β-HCG，了解植入胎盘滋养细胞活性；③动态B超监测胎盘大小、血流变化情况。根据监测情况决定是否再次给药，治疗过程中部分胎盘组织可自动排出。若宫腔内仍有部分残留组织，可行钳夹术。

1.4.2 副反应监测 监测血生化、肝肾功能、凝血分析、电解质,凡甲氨喋呤多次给药总量达到150mg，必须监测是否黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化等多种副反应。

1.4.3 疗效判断 ①有效：胎盘组织排出β-HCG逐渐下降至正常、阴道流血停止、B超检查未见胎盘组织；②无效：阴道流血增多，β-HCG下降，B超检查无变化。

2 结果

12例胎盘植入均采用甲氨喋呤联合米非司酮与生化汤保守治疗，治疗1周后β-HCG明显下降，最高值406μ/L，最低值50μ/L，13～30d阴道出血停止，治疗前后血象肝肾功能均正常，无明显药物反应。

3 讨论

近年来随着胎盘植入发生率的升高，为保留子宫、保存生育能力越来越多的学者探索保守治疗方法。甲氨喋呤是抗代谢类化疗药物，能干扰脱氧糖核酸的生物合成而抑制滋养细胞生长与繁殖，破坏绒毛使胎盘组织变性坏死、脱落、吸收、免于手术。米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长、促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。生化汤能活血化淤，养血补血，促进子宫呈节律性收缩，促进胎盘与子宫剥离，减少出血。若子宫收缩欠佳，可以加用缩宫素治疗，三者联合应用从而有效地达到保守治疗胎盘植入的目的，且安全有效，而且价廉使用方便，值得推广使用。

[1]王宗胜.植入性胎盘8例临床分析[J].实用妇产科杂志,1991,7⑵：85.

[2]Kayem G,Davy C,Goffinet F,et al.Conservative veras extitpative management in casesof placente accreta[J].Obstet Gynevol,2004,104⑶：90.

[3]庄豪.植入性胎盘的保守治疗[J].实用妇产科杂志,2008,24（12）：28.