P FNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折21例

蔚晋斌 宋洁富 魏杰 常保国 常峰 张慧君

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，如采用非手术治疗,则患者因长期卧床极易产生各种并发症,严重者会导致死亡[1]。因此,目前临床实践中大多主张尽早手术治疗。2008年1月～2009年10月,我院应用防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗21例老年股骨粗隆间骨折，取得了满意疗效，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者，男12例，女9例，年龄69～85岁，平均年龄75岁，其致伤原因均为行走时摔伤所致。骨折按照AO分型，A1型2例，A2型14例，A3型5例；按照Evans分类Ⅰb 型5例，Ⅰc型8例，Ⅰd型4例，Ⅱ型4例。合并内科疾病15例，合并两种及两种以上疾病者14例，其中，合并高血压13例，血管疾病7例，糖尿病6例，慢性呼吸系统疾病5例，脑血管疾病2例。手术时间为受伤后4～7d，平均5d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后先对患肢胫骨结节牵引，同时一方面请相关科室会诊，进行术前评估，另一方面,积极做好各项术前检查，调整患者身体状况，包括改善心肺功能，纠正贫血至血红蛋白在100g/L以上，高血压患者血压降为140/90mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在8.0mmol/L以下，对于有呼吸道感染的患者给予抗生素治疗和氨溴索化痰对症治疗。有低蛋白血症患者将血清白蛋白提高到35g/L。术前1天，所有患者均使用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，术前30min给予抗生素以预防感染。

1.2.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，躯干向健侧倾斜20°，牵引固定双下肢,使骨盆倾斜，G型臂X线机透视闭合复位，将患侧垫高，以便于正轴斜位X线片透视观察。先从股骨大转子向近端开5cm长的纵行切口，沿纤维方向分开臀中肌，使股骨大转子顶点暴露，以大转子尖部为正位、顶点偏后为侧位进针，导针压低尾端尽量内收，顺髓腔方向插入。然后用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，在套筒保护下，以17mm空心钻头沿导针方向粗隆部开口至套筒限深处，拔出导针，将合适规格的PFNA主钉插入髓腔，透视下轻轻击入主钉。正位通过近端锁钉孔判断主钉击入深度，使螺旋刀片能经过股骨颈中下部靠近股骨矩上方，做髋外侧2～3cm纵切口，以专用130°瞄准器，保持10°前倾角，经套筒钻入导针。正位导针处于股骨头、颈中下部靠近股骨矩上方，侧位位于其中央，长度达股骨头关节面下5～10mm左右。将螺旋刀片逆时针解锁3～5圈。沿导针打开外侧皮质，插入螺旋刀片，击入至限深处，顺时针旋转插入器使螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。以远端瞄准器引导安装远端静止型锁定螺钉。正、轴位透视，确认骨折对位及螺钉位置是否良好。最后冲洗止血缝合各切口，切口内留潘氏引流管一根。

1.2.3 术后处理 术后24～72h内拔除负压引流管，常规应用抗生素5d左右，为预防下肢深静脉栓塞或肺栓塞形成术，12～24h常规皮下注射低分子肝素钙4100U，1次/d。卧床期间鼓励患者自主翻身、坐起、抬腿锻炼，指导患者术后24h开始练习股四头肌收缩及踝关节背伸，伤前肢体功能良好的稳定性骨折患者1周内扶拐下地，肢体功能较差患者第2周床边坐位肢体练习，3～4周开始部分负重。同时服用治疗骨质疏松药物。

2 结果

21例患者均顺利完成手术，手术时间50～110min，平均70min；术中出血量60～200ml，平均110ml；19例获得随访，随访率90.5%,随访时间6～12个月，平均8.2个月，随访期间,全部病例均在5～9个月内愈合，平均愈合时间为6.9个月，患髋关节活动功能良好，按Harris疗效评分标准，优16例，良3例，可2例，优良率90.5%。

3 讨论

骨质疏松在老年人中普遍存在，股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松最主要的并发性损伤，随着社会进入老龄化，其发生率逐年增高。目前，早期手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折在医学界已成公识[2]，老年人新陈代谢能力弱、血液循环差，愈合过程相对迟缓。采取保守治疗需要长期卧床，这就极容易导致褥疮、下肢静脉炎、肺部感染及泌尿系统感染等并发症，而手术治疗可以及早稳定复位和内固定，这样更有利于患者早期活动，促进患者肢体功能恢复。因此，只要患者能够耐受手术，对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折首选手术治疗。

手术治疗股骨粗隆间骨折的方法也有多种形式，如DHS等髓外固定，Gamma钉、PFN等髓内固定系统。髓外固定为偏心性固定对稳定性股骨粗隆间骨折比较适宜，但对不稳定性股骨粗隆间骨折则易出现股骨头螺钉切割、钉板固定处松动断裂、髋内翻等手术并发症，加之髓外固定手术切口较长，术中失血较多，创伤较大，而髓内固定为中轴位固定，力臂缩短，弯矩小，股骨粗隆内侧压应力几乎为零[3]，最符合微创手术原则。内固定也存在设计局限，Gamma钉固定后极发生Gamma钉末端股骨干骨折，PFN则易发生拉力螺钉切割股骨头，前者的发生率为6%[4]，后者的发生率为8%[5]，对于身材矮小的中老年女性患者，应用PFN固定系统时，因股骨颈较细及短，术中安放股骨颈内髋螺钉及颈螺钉困难较大，反复调整不但增加了手术时间及创伤，而且使股骨颈内骨质丢失，术后内固定松动、髋内翻的发生率明显增加。相比之下，PFNA是目前最理想的手术方式，因它在PFN的基础上设计了新的内固定器械，既具有PFN的优点，又克服了PFN的不足，PFNA用的是根螺旋刀片，其接触面积较大、刀口较钝,与周围骨质有较好的锚合力，受力时应力分散，内固定的抗切割稳定性高；击入时将周围骨质压缩在隧道周围,有较高的抗拔出力，可减少骨质的丢失，螺旋刀片锁定后，刀片无法旋转，又具有良好的抗旋转力，这显然优于PFN的髋螺钉及颈螺钉，且操作更简便，此外，PFNA主钉远端长的凹槽设计及远端锁钉与主钉钉尾距离较远，减少了主钉远端骨干的应力集中，避免了股骨干骨折的发生。本组中我们应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折21例均取得较好的治疗效果，优良率达到了90.5%，说明PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折优势明显、疗效显著。由于本研究样本数偏少，随访的时间较短，该术式的中长期疗效还有待于进一步观察。

PFNA主要适用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折。因退化程度不一，个体条件差异较大，因此，选择钉的长短、粗细是手术中的关键点，这就要求术前要仔细阅片，充分了解骨折分型、髓腔大小，并做好术前复位，尽量避免切开复位。复位时不可过牵，同时不必过于强求小转子复位，因PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，否则明显增加创伤。本组21例患者全部闭合复位。手术中的另一关键是入针点的选择，通常位于大粗隆顶点或从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位、进钉困难、术中骨折等问题。此外，要把握好旋刀片在股骨颈中的位置，注意要让正位位于股骨颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中。测量螺旋刀片长度时应准确，尽量一次性成功，以免螺旋刀片打入过深后较难拔出。螺旋刀片击入后部分患者可能会出现骨折端分离3～5mm，锁定螺旋刀片后部分骨折可复位，即使不复位，只要颈干角基本正常，骨折愈合后对功能也无明显影响。

总之，PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。由于大部分PFNA器材为进口产品，价格昂贵，使该技术在临床上的推广受到一定的限制。

[1]张春.动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折39例临床观察[J].当代医学,2010,16(34):98.

[2]卢世壁,王继芳,王岩,等.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南:山东科技出版社,2006:2760.

[3]Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failuer of femoralhead fixation:acadaveric analysis of lag screw cutout with the gamma locking nail and AO dnamichip screw [J].Injury,1997,28（5-6）:337-341.

[4]Pagnani MJ,Lyden JP.Post operative femoral fracture after intramedullary fixation with a Gamma nail:vaserportanddreview of the literature[J].Trauma,1994,37(1):133-137.

[5]Aiyasari G,Lang staff RJ,Jones JW.The AO/ASIF proximal femoralnail(PFN)for the treatment to funstable trochanterric femoral fracture[J].Injure,2002,33（5）:395-399.