郑璞 吴昌林 韩子冀 胡靖 张骏
随着伴有骨质疏松的老年人口数量与日俱增,发生股骨颈骨折的数量持续增加。随着骨科医疗技术的不断发展和提高,保守治疗因并发症较多逐渐被手术治疗所替代。假体置换在美国一直用于治疗移位的股骨颈骨折老年患者[1],我国近年已有多家医院通过该手术治疗这种骨折的报道。本文对60例老年股骨颈头下型骨折患者进行双极股骨头置换术、全髋关节置换术、空心加压螺钉内固定术治疗,现对其治疗效果进行总结,以便从经验、教训中获得益处。
选择2008~2010年于我科行手术治疗的股骨颈头下型骨折患者60例。男性21例,女性39例;年龄51~98岁,平均75.6岁。其中Garden分型Ⅲ型38例,Ⅳ型22例。57例患者骨折前均伴发其他疾病,高血压48例、糖尿病11例、冠心病15例、COPD7例,伤后手术时间为3~7d,平均5d,双极股骨头置换术29例,全髋关节置换术10例,空心加压螺钉内固定术21例,随诊时间6个月~2年,平均1年3个月,术后效果以髋关节的Harris评分为标准。
1.2 1 术前处理 对骨折进行患肢皮牵引固定,除常规术前检查心、肺、肝、肾功能以及电解质、血糖和凝血功能外,对年龄较大者进行心脏B超及呼吸功能测定检查,并请相关内科进行会诊,拟定围手术期的治疗方案,通过内科治疗使患者术前有良好的心肺功能,合并有糖尿病者用胰岛素治疗,空腹血糖控制在<8mmol/L,尿糖(0~+),高血压病者用降压药治疗,使收缩压控制在130~150mmHg,舒张压80~90mmHg,心、脑、肾病患者经内科治疗病情平稳后再手术。
1.2.2 双极股骨头置换术手术方法 均取后方入路法:取侧卧位,以股骨大粗隆为中心行后弧形切开皮肤5~8cm,切开阔筋膜张肌,松解臀大肌,切断外旋肌群,内收、外旋股骨,显露关节囊。显露关节囊后倒“T”字形切开关节囊,距股骨距1.5cm处股骨颈截骨,然后用取头器取出股骨头,测量其大小,选择合适的人工股骨头备用,清理髋臼关节面,再用髓腔锉逐级扩大股骨近端髓腔,冲洗骨髓腔,植入骨水泥及股骨假体、双极股骨头假体;使人工股骨头复位入髋臼;检查髋关节松紧合适后生理盐水反复冲洗切口,在关节深处放一负压引流管,逐层关闭切口。手术用时30~45min,术后24~48h后拔除负压引流管,预防性应用抗生素7~10d,2周拆线。
1.2.3 全髋关节置换术手术方法 均取后方入路法:取侧卧位,以股骨大粗隆为中心行后弧形切开皮肤8cm左右,切开阔筋膜张肌,松解臀大肌,切断外旋肌群,内收、外旋股骨,显露关节囊。显露关节囊后倒“T”字形切开关节囊,距股骨距1.5cm处股骨颈截骨,然后用取头器取出股骨头,测量其大小,选择合适的人工股骨头备用,清理、削除髋臼关节面,扩大髋臼,植入骨水泥及髋臼假体,再用髓腔锉逐级扩大股骨近端髓腔,冲洗骨髓腔,植入骨水泥及股骨假体;使人工股骨头复位入髋臼;检查髋关节松紧合适后生理盐水反复冲洗切口,在关节深处放一负压引流管,逐层关闭切口。手术用时45min~2h,术后24~48h后拔除负压引流管,预防性应用抗生素7~10d,2周拆线。
1.2.4 空心加压螺钉内固定术手术方法 取外侧入路法:取平卧位,骨科牵引床固定患者,在X线引导下牵引复位骨折端,距股骨大粗隆尖远端5cm处平行于股骨切开皮肤4~6cm,分离股外侧肌至股骨,在X线引导下呈倒三角植入空心加压螺钉3枚,平行于股骨颈,远端靠近股骨头皮质,X线下检查骨折端固定情况,逐层关闭切口。手术用时30~45min,术后预防性应用抗生素5~7d,2周拆线。
2.1 术中出血 双极股骨头置换术出血量约100~200ml;全髋关节置换术出血量约400~600ml;空心加压螺钉内固定术出血量约50~100ml。
2.2 术后第一天患者可坐起,假体置换术患者2周后扶拐下床,行患肢轻度负重锻炼,无关节脱位出现,空心加压螺钉内固定术患者4~6周后扶拐下床,发生骨折移位2例,经全髋关节置换术后痊愈。
2.3 Harris评分:双极股骨头置换术优良率达94.1%。全髋关节置换术优良率达93.5%。空心加压螺钉内固定术优良率达90.7%。三种手术方式均有良好效果,空心加压螺钉内固定术因下地功能活动时间较晚,术后效果稍差。
3.1 由于老龄股骨颈头下型骨折保守治疗恢复慢,长期卧床并发症多,而手术治疗可使患者早期活动,避免疼痛,有效防止肺部感染、泌尿系感染、褥疮、关节僵硬疼痛、患肢功能康复差等并发症,故采取手术治疗为首选已是共识,移位型股骨颈骨折如患者无手术禁忌证均应采取手术治疗[2]。
3.2 围手术期的调整对老龄股骨颈头下型骨折患者非常重要,本文中患者多合并内科疾病,可能出现术后内科疾病再发或加重情况。因此,术前应积极控制内科疾病,做好呼吸道准备,调节心脏功能,加强营养,争取患者配合,指导患者进行咳嗽、屏气、床上功能锻炼。术后针对内科疾病进行严密监控,早发现早治疗,积极止痛使患者尽早进行功能锻炼。
3.3 双极股骨头置换术、全髋关节置换术、空心加压螺钉内固定术三种治疗方式各有优势,其中,空心加压螺钉内固定术创伤小,恢复快,但术后过早下地容易发生骨折移位,且有术后发生股骨头缺血性坏死风险[3],对骨质疏松严重的患者不适合应用,对体质差不能耐受较大手术创伤、术后功能要求不高的患者在告知股骨头缺血性坏死风险,患者及家属同意后可行空心加压螺钉内固定术。全髋关节置换术创伤大、出血多、手术时间相对较长,对髋关节退行性变患者缓解疼痛更明显,故针对有髋关节退行性变疼痛同时体质较好的患者宜选择全髋关节置换术。对移位的股骨颈骨折中活动中度的老年患者仍推荐使用骨水泥固定的双极假体置换[4]。目前,半髋关节置换是治疗移位股骨颈骨折最常见的治疗方式, 同时由于双极股骨头置换相比于单极股骨头置换可提供更好的功能和活动范围[5]。行股骨头置换术手术时间缩短、创伤小、出血少,术后很快即可下地,术中彻底处理髋臼也可减轻疼痛。老龄患者多合并骨质疏松症,骨质条件差,而采用骨水泥型假体对术后患者发生假体移位、下沉风险较小,所以是老龄股骨颈头下型骨折较好的治疗选择。
[1]Roy Sanders.骨科核心知识-创伤[M].北京:人民卫生出版社,2009:226-227.
[2]王澍寰,荣国威,田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:446-447.
[3]夏炳树.人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折28例的临床分析[J].当代医学,2011,17(6):78.
[4]Bruce.D.Browner.创伤骨科学[M].天津:天津科技翻译出版公司,2007:1708-1709.
[5]张宁,李叔强,李冬松,等.全髋关节置换术与人工双极股骨头置换术治疗老年新鲜移位股骨颈骨折的近期疗效比较[J].中国外科矫形杂志,2011,19(4):268-271.