程益春教授治疗糖尿病经验

(山东中医药大学附属医院 内分泌科，山东 济南 250011)

程益春教授从事中医治疗糖尿病临床研究30余年，有丰富的临证经验。程老是全国第二三四批名老中医师承导师，享受国务院政府津贴。笔者有幸跟随程老学习多年，总结了程老临证的部分经验，供同道分享名老中医的学术精华。现将程老治疗Ⅱ型糖尿病及其慢性并发症的经验，介绍如下。

1 糖尿病从脾论治

程老总结几十年的临床经验，认为“脾虚”是消渴病重要的病理基础。上世纪80年代，程老就提出了健脾降糖法治疗糖尿病的理论[1]。糖尿病患者多表现为口渴多饮、多尿、消瘦、乏力症状比较明显，其临床表现为一派津液亏耗之象，程老师认为这是气化不足所致。人体津液是由精微物质气化所生，中焦气化不足，不能化生气血津液为机体所用，而排出体外；脾主四肢肌肉，故消渴脾虚，疲乏无力，四肢消瘦。另外，一部分中老年发病的Ⅱ型糖尿病患者，并无多饮、多尿、消瘦等症状，而表现为形体肥胖，倦怠疲乏，临床检查常伴有脂肪肝、高血脂等，程老认为此类患者应辨证为脾不化湿，痰浊内生。因此，对于消渴病的治疗，当以益气健脾为主，并辅以滋阴清热、化痰除湿、活血化瘀，做到辨病与辨证相结合。

程教授自创“健脾降糖饮”治疗脾气虚弱型糖尿病，方由生黄芪、天花粉、黄连、山茱萸、枸杞子、丹参、葛根、黄精、白术、山药、鸡内金、佩兰组成。方中生黄芪入脾、肺二经，益气健脾、补中升阳、善止消渴，为主药。山药甘平，补脾胃，益肺肾，《本经》谓其“补中，益气力，长肌肉，久服耳目聪明”，天花粉微苦、寒，善于清热生津，消肿排脓，乃“消渴圣药”，与白术、山药作为必选之品，辅助主药黄芪，共奏益气健脾、养阴生津之效。黄精益气健脾；葛根升阳生津，除烦止渴，有益气布液之妙。山茱萸微温，善于平补阴阳，收涩精气；枸杞补肾益精，养肝明目，二药相互促进，共奏固肾培元之效。丹参活血化瘀，有利于气机的运行，可使补而不滞。诸药配合，益气健脾为主，阴阳双调，扶正固本，标本同治，切合病机，故获满意的疗效。

2 应用对药治疗糖尿病及慢性并发症

2.1 生黄芪+天花粉+黄连 本组药物具有益气养阴清热的作用，是程老治疗早、中期糖尿病应用频率最高的一组药对。针对糖尿病患者初期病机：气阴两虚，燥热内盛，具有直接的治疗作用。本组药物简洁明确，直入病机，临床疗效满意。其中生黄芪健脾补气，固摄津液；天花粉，甘苦酸，凉，入肺、胃经，养阴清热、生津止渴，是治消渴之要药；黄连，苦，寒，入心、肝、胃、大肠经，泻火，燥湿，解毒，在此清中焦胃热。现代药理研究[2]证明：治疗糖尿病高频中药中黄连、黄芪的降血糖效果较好。3药合用，具有益气、养阴、清热之功，是治疗气阴两虚型糖尿病的经典组合。

2.2 丹参+葛根+瓜蒌 本组药物的作用在于活血化瘀，尤其适用于糖心病患者，其中“丹参+葛根”这组降糖对药源于祝湛予教授经验，已为大家熟知。丹参既能活血化瘀,祛瘀生新，又可养血安神，中医常有一味丹参功同四物的说法，由此可见一斑；葛根轻扬升发，生津止渴，濡润筋脉。两药参合，相互促进，活血化瘀作用明显增强，从而达到降低血糖之目的。临床适用于有瘀血证候的糖尿病及其并发症患者。糖尿病性心脏病的典型临床表现是胸闷，但胸痛不明显，这是因为糖尿病导致的神经损伤引起的，往往不能引起患者的高度重视，失去治疗机会。所以程老强调特别重视胸闷的糖尿病患者，以防漏诊糖尿病无痛性心肌梗死。瓜蒌，性寒，味甘，微苦，清热涤痰，宽胸理气，用于胸痹心痛，《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤至今广泛应用。

2.3 肉桂+熟大黄+芡实 治疗糖尿病肾病的常用药对。程老师在治疗糖尿病肾病时，熟大黄与肉桂的组合有其独特意义。他认为，肉桂能温补肾阳、温通血脉、阴中求阳；熟大黄通腑泄热，兼能活血。熟大黄与肉桂同煎，且无气分药(枳实、厚朴等)并行，泄下力缓，可防暴泄伤正。临床根据便秘的有无轻重，调整大黄用量。现代药理研究[3]证明，大黄有降尿素氮之功效，对改善肾功能大有益处，与中医学排毒理论一致。程老认为，熟大黄与肉桂配伍，一温一寒，一补一泻，寒温并用，补泻兼施，2药配伍祛邪不伤正，扶正不敛邪。程老认为，芡实健脾补肾、固摄精微物质，能减少尿蛋白。三者同用，补泻同施，标本兼顾，为治疗糖尿病肾病之常用对药。

2.4 生黄芪+白芷+全蝎 治疗糖尿病湿性坏疽。糖尿病足尤其湿性坏疽，是糖尿病慢性血管并发症之一，是糖尿病患者致残的主要原因。糖尿病足须内服与外治结合治疗。内服药中程老特别强调少不了以下3味药:黄芪、白芷、全蝎。黄芪，托毒生肌，促进新肌肉生长。白芷，祛风，燥湿，消肿，排脓止痛，《日华子本草》：“白芷……补新血、排脓、疮痍、止痛生肌。”适用于有分泌物排出不畅的疮口。全蝎，虫类活血药物，活血化瘀力量较强，促进下肢血液循环，使药达病所。《中药大辞典》载：“全蝎，辛、甘、平，有毒，有祛风、止痉、通络、解毒之功，治惊风抽搐，半身不遂，口眼 斜，偏头痛，风湿痹痛。”现常用于治疗血管病变。3药联用，有祛腐生新，改善血液循环的作用。

程老师应用对药经验丰富，对药之间的关系，有的是作用相互增强，有的是作用互补，也有的是作用相互制约。但是，无论千变万化，都是在辨证论治的基础之上。

3 擅用虫类活血化瘀药治疗慢性血管神经并发症

糖尿病的各种慢性血管神经并发症的根本病机在于“久病入络”“瘀血内阻”，为防止糖尿病的慢性并发症，活血化瘀法应贯彻糖尿病病程的始终。程老在常规应用丹参、赤芍、桃仁、红花等植物类的活血化瘀药的同时，常用虫类活血化瘀药物以增强疗效。常用的虫类药有：全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、穿山甲等。由于糖尿病的血管病变部位广泛，多脏器同时发病，一般的活血药难以到达病变之处，而虫类药作用广泛，药效较强，临床疗效显著，常被用于糖尿病各种并发症，尤其是糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病性心脏病等。李莹等[4]通过对60例尿微量白蛋白筛查均为阳性的糖尿病肾病和高血压肾病患者的临床观察发现，水蛭素有降低尿中微量白蛋白、改善高凝状况的作用，对糖尿病肾病和高血压肾病患者的肾脏有较好的保护作用。含水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣等药物的通心络胶囊更是应用于糖尿病心脏、肾脏及下肢血管等多种血管并发症。尚静等[5]应用通心络胶囊治疗Ⅱ型糖尿病下肢病变6个月,不但可以改善患者的症状，包括发凉、发麻、足背动脉搏动减弱、间歇性跛行等，还可显著改善踝/肱血压比和局部血流,同样达到显著性差异。陈治淦等[6]应用通心络胶囊治疗42例糖尿病合并冠心病的患者4个月，结果显示，在常规西药治疗的基础上，加用通心络胶囊治疗糖尿病合并冠心病、心绞痛，心电图的改善明显优于单纯西药治疗者。

在应用虫类药的同时，程老师常常结合辨证论治，应用具有补气、行气、温阳等作用的药物与活血化瘀药并用，如生黄芪、延胡索、川楝子、枳壳、桂枝、附子等，以增强活血化瘀疗效。

[1]程益春,钱秋海,毛淳,等.益气健脾法治疗糖尿病的临床与实验研究[J].山东中医学院学报,1994,18(1):21.

[2]金祖汉,王香英,毛培江,等.治疗糖尿病高频中药的降血糖作用研究[J].中国现代应用药学杂志,2009,26(4):267-270.

[3]王平,李春雨,沈晓飞,等.大黄水煎液治疗慢性肾功能衰竭的实验研究[J].中药药理与临床,2010,26(5):91-94.

[4]李莹,崔丽.水蛭素药物治疗尿微量白蛋白为主要表现的糖尿病肾病和高血压肾病的临床研究[J].临床合理用药,2010,3(22):6-7.

[5]尚静,杨学瑜,曹雪霞.通心络胶囊治疗Ⅱ型糖尿病下肢病变的观察[J].中国中医基础医学杂志,2010,16(7):627.

[6]陈治淦,陈小燕.通心络胶囊为主治疗糖尿病合并冠心病42例[J].安徽中医学院学报,2004,23(5):16-17.