直侯病藏医临床诊疗标准研究

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(中国藏学研究中心北京藏医院，北京 100029)

直侯病是藏医的音译(相当于现代医学的痛风)，藏医认为直侯病是由于人们长期饮食不节，缺乏运动，使体内“隆查”(气血)紊乱，从而阻塞脉道，影响人的正常生理代谢的一种疾病。临床上常表现以第一跖趾关节发热、发红、疼痛、肿胀，甚至关节变形和引发肾脏等疾病的代谢性疾病。随着人们生活水平的提高，近年来本病已成为常见病和多发病。近年来我国直侯病患者增加一倍多，其中95%为男性,临床发现直侯病患者有年轻化发展的趋势，引起医学界的高度警惕和关注。我院承担国家中医管理局多项重点专科课题，为顺利完成国家课题，笔者经过多次征询及修改，直侯病藏医诊疗标准已初具雏形。直侯病诊疗标准是以藏医《四部医典》秘诀部直侯病章节[1-2]为基础，参照中西医诊疗标准，对直侯病的病因病机、分型、病症、鉴别诊断做了规范，尤其重点突出藏医治疗特色和优势，在治疗方案中加入了多项治疗措施和方法希望供大家参考，提出更好的意见和临床验证，旨在进一步完善诊疗标准。

1 病因病机

直侯病相当于现代医学的痛风，西医认为是尿酸过量产生或尿酸排泄不充分引起的尿酸堆积造成的，尿酸结晶堆积在软骨，软组织，肾脏以及关节处。在关节处的沉积会造成剧烈的疼痛。根据文献记载，藏医认为直侯病是人们由于饮食失节，过度饮食高热量、高蛋白、高脂肪、过度饮酒或辛辣刺激性食物，尤其是白天饭后睡觉过长，长期缺乏必要的运动,或突然剧烈运动而引起的体内三大因素(隆、赤巴、培根)失调,导致人体“隆查”(“隆查”是藏医医学术语，相当于中医的“气血”)紊乱，营卫不固，正不胜邪，“隆查”凝滞，从而阻塞脉道，免疫力下降而影响人体正常生理代谢后，发于足拇指和肘关节，逐步发展成多个关节和脏腑受累的一种代谢紊乱性疾病，也就是现代人们所说的典型的“富贵病”类。

2 病证分型

2.1 按经典《四部医典》分型[1]直侯病分为:隆型直侯、赤巴型直侯、血型直侯、培根型直侯4种。

2.2 根据临床经验分型 临床上一般分为：隆、赤巴、血型三合并(相当于急性期,以下简称“急性期”)和隆、培根型二合并(相当于慢性期，以下简称“慢性期”)2种类型。

3 直侯病临床诊断

3.1 急性期 急性直侯病发病前没有任何先兆。轻度外伤、暴食高嘌呤食物或过度饮酒、手术、疲劳、情绪紧张、激烈运动、内科急症(如感染，血管阻塞)等，均可诱发病症急性发作。常在夜间发作的急性单关节或多关节及关节处皮肤剧烈疼痛或刺痛是首发症状，疼痛进行性加重、呈剧痛，体征类似于急性感染，有肿胀、局部发热、发红、明显触痛、局部皮肤紧张、发热、有光泽，外观呈暗红色(发黑、上有青色斑点)或紫红色。大趾的跖趾关节累及最常见，全身表现包括发热、心悸、寒战、频频伸腰、周身不适等。脉象数弦而滑紧；尿象短黄赤,少量“脂麻”(“脂麻”藏医观察尿象指标之一。是指浮在尿液表面层的覆盖物。一般只有发热或急性期可以观察到，“脂麻”的薄厚决定疾病的寒热虚实。)，“垢垭”(“垢垭”藏医观察尿象指标之一。是指悬浮或沉淀于尿液中的形状各异的物体。通过物体的形状判断“三因”的盛衰。)丰富,无泡沫，味大；舌质暗红，苔黄厚，舌体干而舌尖有瘀点。

3.2 慢性期 慢性直侯病开始几次发病通常只累及一个关节，一般只持续数日，后则可同时或相继侵犯多个关节，若未治疗可持续数周。最后局部症状和体征消退，关节功能恢复。无症状间歇期长短差异很大，随着病情的进展，疼痛周期愈来愈短，出现肛口坠感，疼痛肿胀加重，如果不进行治疗，或者治疗不当，每年会发作数次，出现慢性关节症状，功能障碍则形成拘挛或跛跷，并发生永久性、破坏性关节畸形，手足关节经常活动受限。少数患者的骶、髂、胸锁、颈椎等部位关节亦可受累。 脉象细涩而濡缓； 舌质白苔腻，舌体胖大个别有齿痕、润舌； 尿象清浊无“脂麻”，少量状如沙子性“垢垭”，有异味，泡沫丰富且小中见大。

4 直侯病的鉴别诊断

4.1 凑真病(相当于风湿性关节炎) 表现为游走性关节疼痛，以大关节为主。

4.2 日真病(相当于类风湿关节炎) 为对称性小关节病，手指关节变形。

4.3 德占凑乃病(相当于创伤性关节炎或化脓性关节炎) 病人高热，关节压痛明显，伴有关节腔积液，关节红肿，热痛多有外伤史或皮肤感染史。

4.4 夏真病(相当于肌纤维质炎) 有长期固定姿势工作史，或鞋子太紧，体位变换或换大号鞋后症状减轻。

5 直侯病的治疗方案

5.1 饮食和行为治疗 无症状期病人(也叫慢性期病人)，应注意饮食控制，忌食豆制品[3]、海鲜、动物内脏、酵母类等高嘌呤食物；忌饮酒辛辣食品,精神紧张、过劳、受寒、感染。肥胖病人应努力降低体质量，鼓励多饮水。可吃葡萄、橘子、山楂、番茄、苹果、咖啡、茶、奶、蛋、萝卜、樱桃、海藻等。急性期绝对卧床休息，多喝水，抬高患肢冷敷，直至疼痛缓解。

5.2 药物治疗 1)隆、赤巴、血型三合并(急性期)直侯病。治则：以用制“隆”之法驱除内邪，疏通经络、调和气血(活血化瘀)、消肿止痛为主。 处方以四联加一汤疗法： ①珍宝解毒胶囊，口服，0.9～1.2 g，每日1次，早上空腹； ②15味乳鹏丸[4]，口服，1～1.5 g，每日1次，早饭后用凉开水； ③5味宽筋藤汤[5]，口服，2～3 g，每日1次,水煎待凉后约100 mL药汁冲服18味肤净丸，1 g，中午； ④风湿止痛丸[6]，口服，1.5～2 g，每日1次，下午。 加减：如见“隆”盛者减珍宝解毒胶囊，加25味珍珠丸1 g；减18味肤净丸,加35味沉香丸1 g;盛“赤巴”者减18味肤净丸，加8味蒂达丸2 g；“血”盛者减18味肤净丸，加血骚普清丸2 g。 此剂量为一般成人男性的标准剂量，其他根据病人的体质、体质量、年龄、性别对药物剂量需要加减视情况而定。疗程7～10 d。 2)隆、培根二合并(慢性期)直侯病。治则：以温肾利水、祛风除湿、舒经通络为主。 处方以五联加一汤疗法： ①安置精华丸，口服，1.8～2.1 g，每日1次，早上空腹； ②25味风湿丸[7]，口服，2g，每日1次，早饭后； ③25味红花丸，冲服，3 g，水煎待凉后约用100 mL药汁；十五味乳鹏丸，1.0～1.5 g； ④25味诃子丸，口服，1.5 g，每日1次，下午； ⑤18味欧曲丸，口服，1.0～1.5 g，每日1次，晚饭后。 加减：如见“隆”盛者减18味欧曲丸，加25味珍珠丸1 g;盛“培根”者减安置精华丸，加喜马拉雅紫茉莉丸2 g。 其他剂量标准同上。疗程7～15 d。

5.3 放血疗法

5.3.1 隆、赤巴、血型三合并直侯病(急性期) 取相对应的放血点立即实施放血术。放血量根据血象而定，以多刺少放为原则，如肿胀明显，疼痛难忍者也可用针刺疗法和牛角罐吸治。

5.3.2 隆、培根二合并直侯病(慢性期) 需放血治疗者必须按放血的程序进行疗术。3～5 d前必须用三果实汤实行血液分离后才可以放血，否则不但达不到治疗效果，反而造成病程延长，引发其他疾病。病程长和病情较重者间隔一段时间视病情施行第2次，甚至第3次放血。

5.4 药浴疗法+封孔疗法

5.4.1 急性期 首先不宜药浴治疗，放血术后及局部消肿后，逐渐可以进入药浴治疗期。同时进行平“隆”封孔治疗。疗程均以7 d为宜。

5.4.2 慢性期 首先以药浴为主。疗程7～10 d，关节局部出现红肿时，可以考虑放血疗术。

5.5 火灸疗法

5.5.1 急性期 一般禁忌火灸治疗，除个别案例外。但恢复期防止反弹可用火灸疗法，要求烫伤(但必须征求病人意见，必要时签同意书)。

5.5.2 慢性期 在关节穴位点用火灸反复治疗，先不宜烫伤，逐步加大温度，达到疗效。

5.6 擦药+烤电疗法

5.6.1 急性期 可用五味甘露颗粒150 g+风湿止痛140 g+青鹏膏剂40 g用大红萝卜水调成糊状涂于患处，用布料包裹，2～3 后洗净。不加烤电(TTP)，连做7 d。

5.6.2 慢性期 可用五味甘露颗粒150 g+二十五味风湿丸180 g+十八味肤净丸90 g用花椒水调成糊状涂于患处用TTP烤电30 min后用布料包裹起来，放置2～3 h后洗净，连做7～10 d。

5.7 催吐行泻疗法 使用上述治疗无效的前提下，可以启用催吐行泻疗法(包括灌肠疗法)做内净化处理治疗。藏医认为[8],直侯病最大的特征是反复发作和逐步加重。开始是病在皮肤和血液当中，容易诊断及治疗；随着病程延长和治疗不及时可发展到筋(血管)、水[(关节滑膜液、全身“黄水”、泌尿系统(肾)]、关节处。此时治疗难度加大,根据病情需要内外合治甚至采取催吐或行泻的方法，清理血管内毒素和“浊尿”及黄水后，重新进行综合治疗的一种补救疗法。

6 预后、巩固及并发症的治疗

6.1 如果能够早期诊断，且病人能够按医嘱治疗，直侯病藏医并不认为是终生疾病，只能预防和控制而不能治愈的说法。藏医认为通过合理的饮食和药物的调节，大多数病人能够恢复健康，过正常人的生活不复发。对晚期病人和重病人进行综合治疗，也能改善关节功能，控制病情进一步恶化，降低对肾脏、心脏和其他器官及关节的进一步侵害。

6.2 防止骨、关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤的长期巩固性治疗。

6.3 同时存在并发症的，按不同并发症的病情轻重选用兼顾性治疗。

7 疗效标准

治愈：疼痛肿胀消失，无发热、发红，1年内无发作，脉象、尿象恢复正常，关节功能不受限；好转：疼痛减轻，肿胀明显缩小，有发热但不发红，脉象、尿象没有完全恢复正常，关节功能轻微受限，3个月内仍有发作但不严重；无效：症状无缓解。

[1]宇妥·云丹贡布.四部医典:藏文版[M].拉萨：西藏人民出版社,1982:332-334.

[2]宇妥·云丹贡布,毛继祖.四部医典:汉文版[M].上海：上海科学技术出版社,1981:86.

[3]高建伟.饮食本草养生[M].北京:九洲出版社,2005:54.

[4]中华人民共和国卫生部药典委员会.药品标准：藏药[M].北京:人民卫生出版社,1995:185-283.

[5]格尔·格桑扎西.实用藏药名库[M].西宁:青海民族出版社,1999:613-408.

[6]中华人民共和国卫生部.最新中国处方常用药品通用名录及处方管理办法实施手册[M].西宁:青海人民卫生出版社,2007:384.

[7]吴焕才.常用藏成药诠释[M].西宁:青海人民出版社,2002:68.

[8]陈卫昌.内科住院医师手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2004:1065-1069.