内镜直视下食管支架置入治疗食管癌性狭窄的护理体会

陈娟娟

(江苏省 南通市第一人民医院消化内科 226006)

为了解除晚期食管癌患者的痛苦，缓解患者的吞咽困难，改善患者营养状况，提高患者的生活质量，我科自2006年6月－2011年2月，采用国产记忆合金食管支架治疗食管癌性狭窄98例，疗效显著，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组98例中，男性67例，女性31例，年龄45－75岁，平均年龄64.5岁。其中食管癌68例，食管贲门癌21例，食管气管瘘13例，食管癌放疗后复发1例。狭窄位于上段23例，中段55例，下段20例;完全不能进食21例，进食流质者54例，进食半流质者23例。全组病人活检，病理证实为鳞癌。

1.2 方法所有患者术前均接受钡餐检查以明确病变部位及长度，先行胃镜检查，找到狭窄口，由活检孔道插入引导钢丝，确认导丝通过狭窄段并进入胃腔后，配合医师将胃镜退出而引导钢丝仍留置，在钢丝引导下用Savary扩张至直径达12.8mm或14mm的扩张器通过为止，留置3～5min退出扩张器，保留引导钢丝，再次插入胃镜观察扩张后食管通畅程度并测量肿瘤近远端距门齿距离。根据钡餐及胃镜测量的距离选择合适的支架，经导丝送入支架置入器置肿瘤远端，由内镜监视肿瘤近端支架的位置，确认支架近端高于肿瘤近端15mm－20mm，并能完成覆盖肿瘤后逐渐释放支架，支架释放后退出导丝及支架置入器，由胃镜观察支架位置，如位置不理想则及时调整。

1.3 结果 本组40例中，32例一次放置成功，另有8例食管完全狭窄不能通过导丝，予微波多次烧灼后通过导丝成功置入支架，所有患者胃镜及X线检查，支架放置位置正确，支架在原狭窄部位撑开直径在12－16mm之间，支架置入后2h进流质饮食，24h后进软食，均感进食通畅，吞咽梗阻消失。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前完成各项相关检查，明确狭窄部位与程度，检查出凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，排除手术禁忌症，常规做碘过敏实验。

2.1.2 由于大部分患者都是晚期癌症患者，病程长，精神压力大，各方面情况亦差，加之对这种治疗方法缺乏认识，往往产生焦虑和恐惧心理。他们既希望扩张后解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，更害怕病情加重及增加经济负担。这就要求护士多关心、体贴、鼓励患者，耐心做好安慰解释工作，并向患者讲清手术的目的、步骤、优越性及配合方法，可能出现的并发症，从而赢得患者的信任，消除其焦虑、恐惧心理，积极配合手术，使患者在接受手术之前处于最佳心理状态。

2.1.3 术前禁食8h，术前20min咽部局麻，并肌注安定、652－2各10mg以镇静和减少分泌。

2.2 术中护理

2.2.1 术中注意保持呼吸通畅，备好吸引器，随时抽吸口腔分泌物，防止窒息，有心率失常及高龄患者则进行心电监护。

2.2.2 支架置入中，严密观察患者的意思、呼吸、脉搏、面部表情和手势动作，做好护理。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理 禁食2h后进全流质饮食，术后24h根据患者情况可进温凉流质、半流质饮食，以后逐渐过渡至普通饮食，饮食要少量多餐，细嚼慢咽，不宜过快、过多，避免粗糙，刺激性食物，防止食物卡在支架上;忌过热过冷饮食，以免支架移位。

2.3.2 体位 支架放置很容易造成胃内容物返流，引起严重的反流性食管炎，继之发生食物溃疡并发出血及吸入性肺炎，因此，嘱患者在进食后要保持相当时间的直立体位(30min左右)，睡眠时床头抬高15－30度，以防返流。

2.3.3 胸痛的观察 胸痛是由于癌肿严重狭窄、扩张所致组织损伤、置入支架膨胀所致。术后密切观察胸痛情况，轻度胸痛者应作好解释工作，说明胸痛的原因，解除紧张心理;胸痛严重者可使用镇静剂。支架扩张所致胸痛一般1周内均可消失。

2.3.4 并发症的观察与护理 据文献报道，手术并发症发生率为10%，与支架有关死亡率为4%。(1)出血:如有血性黏性呕出，可给制酸性治疗，如洛赛克20－40mg，每晚1次或早晚各1次，同时服用粘膜保护剂，如思密达、硫糖铝等，一般3－4天可缓解;如有呕血、黑便、头晕、心率加快等，应及时查明原因，对症处理，以防发生出血性休克;(2)食管炎及食管返流:易发生于下段食管癌、贲门癌患者，指导患者取半卧或高枕卧位，协助患者取坐位进餐，饭前遵医嘱使用胃动力药物及黏膜保护剂，饭后不宜平卧，可在7天左右缓解。也可使用抗返流带膜支架，可有效地减少返流性食管炎的发生。(3)呼吸系统感染主要是由于返流误吸所致，因此对胃、食管返流者应注意观察进食情况，指导正确进食方法，避免呛咳，观察有无咳嗽、发热等情况，如出现发热、咳嗽时，应及时处理。(4)穿孔:本组支架置入无穿孔发生，如病人置管后出现饮水呛咳，应及时向医生报告，并及时处理。

3 出院指导

3.1 支架置入数日内，严密观察并发症的出现，定期门诊复查。

3.2 强调有规律的饮食习惯，避免暴饮暴食、食物要充分咀嚼后咽下，进食后饮温开水，以冲刷附于支架上的食物。

3.3 勿做剧烈运用。

4 小结

采用国产镍钛记忆合金支架置入食管患者的狭窄部位，能解除食管梗阻，改善患者的进食条件，迅速缓解吞咽困难，改善营养状况，提高生存质量，是非手术治疗食管癌性狭窄的首选方法，做好术前准备，加强术中及术后的护理，防止各种并发症的发生具有重要意义。

［1］吕昌春，汪应章，吕娜等.内镜下置入支架治疗食管贲门狭窄疗效随访.消化内镜杂志，2001，8(4)241.

［2］陆伟，李登銮，罗源等.内镜下国产治疗食管狭窄22例报告;消化内镜，1996，12(2)77 －79.

［3］许国铭，李兆忠，王娜等.防返流型金属自膨胀食管支架的临床应用.中华消化杂志，1998，8(4)229－231.