应用经皮接骨板固定技术治疗肱骨近端骨折

朱兴建，杨 兵，骆靖陵，陈谷才，冯俊松，陈学昆

肱骨近端骨折是常见的骨折之一。我院2007年10月～2010年3月根据肱骨近端的解剖学特点，遵循经皮接骨板固定(MIPPO)技术，采用肩峰下前外侧经三角肌入路，关节囊外间接整复骨折，肱骨近端成角稳定的解剖型接骨板(PHILOS)固定治疗肱骨近端骨折，观察效果满意。

临床资料

1 一般资料 本组19例，男性11例，女性8例;年龄35～89岁，平均48岁。致伤原因:摔伤10例，道路交通伤9例。均为肱骨近端骨折。Neer分型:二部分骨折11例，三部分骨折8例。

2 手术方法 取肩峰下横形切口钝性劈开三角肌暴露肱骨大结节，在C型臂X线机透视下行腋下绕小单轴向牵引，关节囊外克氏针钻入骨块撬拨和手指推压骨折块使肱骨近端骨折复位，不稳定者克氏针临时固定。在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨远端三角肌附着点前做潜行隧道，选择适当长度的接骨板插入，接骨板近端紧邻二头肌间沟铺设肱骨大结节上，顶点与大结节顶点齐平，远端皮肤做1．5cm接应切口，克氏针将接骨板近端暂时固定，接骨板远端单皮质螺钉临时固定。C型臂X线机透视下证实骨折端对位对线好。接骨板近侧端使用锁定螺钉固定(3～4枚)，注意不要钻透肱骨头关节面，远端选用3枚锁定螺钉双皮质固定。C型臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠，肩关节被动活动可，冲洗止血后，逐层闭合切口。术后予以常规抗生素，对症治疗，第3天被动功能锻炼。

3 结果 19例获术后随访8～36个月，平均18．8个月。术后X线片显示骨折复位满意，骨折均愈合，未发生神经血管损伤及肱骨头坏死，内植物松动病例，17例无肩痛，2例偶有肩痛。所有患者均能完成日常生活动作，根据Neer评分:优14例，良3例，中2例;优良率为87．1%，

讨 论

MIPPO技术［1］的原则是保护骨折端局部的血供，为骨折的愈合维持良好的生物学环境。手术时不再强调骨块间加压和骨折坚强固定，转而力求恢复长骨长度，轴线和旋转对位，使用长的接骨板跨越骨折部位，接骨板长度是骨折区域长度的两倍左右。固定螺钉少，螺钉均匀分布，在骨折区域应空出3～4个螺孔避免局部应力集中。MIPPO技术是弹性固定，骨折间微动，刺激骨痂生长和骨折的愈合。

肱骨近端内固定锁定系统(PHILOS)是根据MIPPO技术设计适合肱骨近端生物学固定的内置物，利于贴附、保持复位，不剥离骨膜，置入呈点型施压，保护骨膜血运。有9个不同方向的近端螺孔，锁定螺钉提供成角稳定达到最佳的把持力，独特的螺钉设计确保最佳的应力分散。适用于2、3、4部分骨折的肱骨近端骨折，尤其适用于骨质疏松的病人。

Christian等［2］通过灌注法，观察到肱骨头的血供来源于旋肱前动脉发出前外侧枝，沿肱二头肌腱外侧走行，于结节间沟的外侧上方进入肱骨头称为弓形动脉。此动脉与肩关节周围动脉均有吻合支。选择肩关节外侧经三角肌入路不损伤前外侧枝及其吻合支，减少了肱骨头缺血坏死的发生率。Gardner等［3］通过对于大量尸体解剖和相关资料研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53．2～70．4mm(平均63．3mm);腋神经可以从肱骨拉开 8．0～20．0mm(平均13．4mm)，这个距离足以允许在肌肉的深面向远侧插入钢板而不损伤腋神经。使用长钢板远端固定孔远离腋神经界面固定，且钢板中间空出螺孔。跨越腋神经界面操作、复位固定是安全的。

复位方法;术前常规患侧肩关节三维重建CT，明确骨折块的移位方向，精确的术前计划，确保各种准备或铺巾都不影响术中透视。充分利用干骺端韧带牵拉复位的原理进行复位，严禁避免切开关节囊对肱骨头用拼积木的方式进行复位，对于保存肱骨头血供非常重要。此术式对肩袖的干扰小，对骨折端和肱骨头血供的破坏减小，固定确切，有利早期功能锻炼及肩关节功能恢复。

［1］唐康来，谭小康．PHILOS自锁钢板治疗肱骨近端骨折临床疗效分析［C］．2009年重庆骨科论坛论文集，2009:325．

［2］ ChristianGMD，Alberto G，Schneeberger MD．The arterial vascularzation of the humeral head ananatomical study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(10):1486 －1494．

［3］ Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS．The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus［J］．ClinOrthop，2005，434:123 －129．