无心电图ST段改变的8例冠状动脉狭窄患者临床观察

张松涛,郑兆斌,张钟丹

(重庆市长寿区人民医院心血管内科 401220)

近年来,随着人民生活水平的提高和生活方式的改变,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery heart disease,CHD)已成为威胁人类生命健康的主要病种之一。而心电图及动态心电图是临床常用于诊断CHD的无创性检查方法。其ST段改变是诊断慢性冠状动脉供血不足的重要依据之一[1-2]。现将本院无心电图ST段改变的8例冠状动脉狭窄患者的临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月至2008年10月本院心内科住院接受心电图、动态心电图无ST段改变(ST段在J点60 ms后无压低0.1 mV及以上),而造影检查冠状动脉直径减少大于或等于50%的双支病变的稳定型心绞痛男性患者(前降支或对角支加右冠)8例,年龄为49～67岁。所有患者均在正规、足量的药物治疗[3]后仍有心绞痛发作,故予以支架置入。支架置入前,经心电图检查未发现室内传导阻滞及预激综合征,心肌酶(CK、CK-MB、CnT)正常,超声心动图检查排除心肌肥厚及扩大、心脏瓣膜疾病、心包积液及心力衰竭。冠状动脉造影排除心肌桥和冠状动脉狭窄程度小于50%的患者。

1.2 方法 所有患者采用selinger法行冠状动脉造影,穿刺股动脉或桡动脉,放置6F或7F的血管鞘,经鞘注入普通肝素2 000～3 000 U,分别行左右冠状动脉造影,常规左侧冠状动脉投照5个体位,右侧冠状动脉投照2个体位,根据患者冠状动脉病变情况加照相关体位,以清晰显示病变血管,所有病例均符合以上冠状动脉造影标准[4]。冠状动脉造影示:患者冠状动脉狭窄程度均在60%～90%。6例均因各种原因仅对相对严重狭窄的冠状动脉置入支架,2例分两期在狭窄冠状动处脉置入支架。所有冠状动脉支架置入后,使病变血管的狭窄程度减少至20%以下。8例患者置入支架后1周内每天复查心电图,所有患者术后6～24 h复查心肌肌钙蛋白,其中2例分两期置入支架患者在第2次置入后同样复查心电图及心肌肌钙蛋白。

2 结 果

8例患者处理一侧冠状动脉狭窄后,术后1周内反复复查心电图,均出现未处理冠状动脉对应部位的心电图ST段压低大于或等于0.1 mV,其ST段改变基本出现在术后5～7 d。其中2例分两期在狭窄冠状动脉处置入支架患者,除符合以上表现外,均在第2次支架置入术后,相应部位的ST段压低逐渐恢复正常或大致正常。患者术后情况良好,复查心肌肌钙蛋白正常,且未出现心绞痛发作。

3 讨 论

CHD是心血管疾病中的常见病、多发病,其发病率在我国呈逐年上升趋势[5]。目前临床上诊断CHD的方法主要包括心电图检查、运动负荷试验、血管内超声显像、64排螺旋CT成像及冠状动脉造影术[6],而心电图及动态心电图因其经济、实用、无创在临床上广泛应用,成为诊断CHD的常用方法之一。一般来说,冠状动脉供血不足,心电图均可表现为有定位的ST-T改变,尤其是ST段的压低。但是,在本研究中发现,心电图ST-T在心绞痛发作前、后及发作时均无明显改变,但冠状动脉造影却显示,患者已存在较严重的双支或多支冠状动脉狭窄,导致中等以上面积的心肌缺血。其他研究通常探讨心电图对CHD诊断的敏感性和特异性或探讨心电图ST-T改变与冠状动脉造影显示的罪犯血管的关系[7-8],而未重视此现象的出现。本研究观察到,在置入一侧冠状动脉支架后,反而出现了ST段压低的缺血性改变,范围都是在未处理的狭窄冠状动脉血管部位对应的部位。另外2例在第2次置入支架后ST段又恢复正常。因此认为,与心脏对称性慢性心肌缺血有关,即缺血部位虽出现ST段压低,但由于是镜像改变故相互抵消,导致心电图ST段伪正常。在置入冠状动脉支架后,随狭窄病变的消失,原来缺血心肌血供的改善,心肌细胞代谢逐渐正常,最后心肌细胞静息电位及动作电位大致正常[9],反而导致冠状动脉血供改善后,仍然缺血的心肌ST段压低逐渐显露出来。本研究显示,仅置入一侧冠状动脉支架的6例患者缺血部位的T波低平或倒置有所加重,可能也与之有关。有研究报道,在冠状动脉单支、双支、多支(左主干)病变中,动态心电图ST段偏移阳性率分别为78.3%、69.2%和66.7%,单支病变阳性率高于双支病变及多支病变[10],与本研究相符合。本研究提示,因为心电图及动态心电图在诊断CHD方面有明显的局限性,所有临床上存在心悸、胸闷、心前区不适等CHD症状的患者,即使心电图正常也不能轻易排除CHD,反而需要更加小心,必要时可行冠状动脉造影检查,避免出现严重的漏诊、误诊的情况。

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