皮肌炎合并不典型肺结核1例

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(天津中医药大学第一附属医院 风湿科，天津 300193)

皮肌炎属自身免疫性结缔组织疾病之一，是一种主要累及横纹肌，呈以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害，也可伴发各种内脏损害。治疗以激素及免疫抑制剂为主。

1 病案举例

患者，女，48岁。因肌肉关节乏力、疼痛7年，伴咳嗽、咯痰，烦躁两月余入院。患者7年前确诊为皮肌炎，坚持服用雷公藤多苷片、激素、氨甲蹀令等药,效可。入院前2个月无明显诱因出现咳嗽、咯痰，痰色白、质黏，不易咯出，伴胸闷、气促，可平卧，无双下肢水肿，就诊于当地医院，疑诊肺感染，予抗生素常规治疗无效，症状较前加重，更换抗生素治疗仍无效。行支气管镜检查，考虑真菌感染，予经验性抗真菌治疗，效一般，细菌学及病理学检查均不支持真菌感染。症状较前加重，至我院就诊。入院查体:体温36.5℃，咽不红。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤正常，左右对称，双肺呼吸音粗，双肺闻及干鸣音。心律齐，心率84次/min。双上肢近端肌肉肌力略下降。实验室检查:结核菌素(-)、结核菌涂片：(-)。遂予患者静点痰热清注射液；口服泼尼松片10 mg，每日1次；雷公藤多苷片20 mg，每日2次；正清风痛宁缓释片60 mg，每日2次；盐酸氨溴索片30 mg，每日3次;桃金娘油胶囊0.3 g，每日3次。经治疗症状未见明显好转，复查支气管镜，示:正气道通畅，壁有乳白色分泌物，左上叶开口狭窄，黏膜增厚感，壁扭曲变形，有白色分泌物附着。继续清热化痰止咳治疗，疗效一般。患者后转至结核病院再次行支气管镜检查，确诊为黏膜下结核，予抗痨治疗，停止真菌治疗，症状明显好转，复查支气管镜示结核灶已钙化。

2 讨论

肺结核的症状、体征、X线等表现常与多种呼吸道及全身性疾病相混，在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊。不典型肺结核可以有多种不同的临床表现。不典型肺结核包括：1)免疫损害者的肺结核；2)老年肺结核；3)糖尿病合并肺结核；4)艾滋病合并肺结核；5)儿童肺结核；6)支气管结核。免疫功能低下、长期使用肾上腺皮质激素及细胞毒素药物的患者，继发结核病后临床症状很不典型。由于免疫抑制剂的使用，肺结核症状隐匿或轻微。也可突发高热，病变进展迅速呈暴发性经过。症状不典型，常表现为：毒血症状少，发热、咯血等不典型，而咳嗽、心悸、胸闷、气促、乏力、食欲不振等相对突出，易被误以为原慢性基础疾病加重而忽视对结核病的诊断；PPD皮试阴性率高达90%；排菌率高等。支气管纤维镜在诊断不典型肺结核中有重要的价值，纤支镜下作刷检、活检及取支气管灌洗液(BALF)、下呼吸道分泌物涂片及培养可以大大提高结核杆菌检查的阳性率。早期有效的诊断治疗，减少误诊的对策：重视对病史、症状、体征及各种检查的综合分析判断，注意鉴别诊断，重视细菌学、病理学检查、动态观察，在治疗过程中不断探索，对初步诊断进行验证、修改或补充。

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