阳虚盗汗与自汗证治探析

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(1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053)

汗证是由于多种体内外致病因素导致人体阴阳失调，营卫失和，腠理不固而引起汗液外泄的一种病症，其中又以寐中汗出醒来自止的盗汗和醒时汗出动则益甚的自汗最为常见，且临床上二者并见的病证亦不在少数。关于汗液的本质，《内经》中即已明示，《素问·宣明五气篇》指出：“五脏化液，心为汗。”《素问·评热病论篇》又云：“汗者，精气也。”由此可知，汗为心之化液，并赖心肺阳气统摄，同时又具后天精气之属性。汗出为患日久，不仅心阴耗伤严重，人体精气亦随之外泄，真阴真阳损耗俱重，虚损之疾随之蜂起，故临证当加以重视，及早救治。观诸家论述及古今验案，皆常言阴虚盗汗及气虚自汗，而于临证中察之，此二说则过于笼统。笔者于实践中认识到，阳气虚损往往是盗汗和自汗至关重要的病机之一。

1 历史认知的局限

隋·巢元方《诸病源候论》载有“虚劳汗候”“虚劳盗汗候”等，认为汗证多属阳虚卫阳不固。元·朱震亨《丹溪心法》指出“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”“盗汗属血虚、阴虚。”明·戴原礼《证治要诀》则言“其无病而常自汗出，与病后多汗，皆属表虚，卫气不固，荣血漏泄。”清·叶天士《临证指南医案》又言：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”

在方药运用上，孙思邈《备急千金要方》始有治汗专方，并称牡蛎散谓“正汗之验无出于此方”。朱丹溪则参引李东垣方药，以芪参术之属为自汗主药，当归六黄汤为盗汗主方，阴虚发热者，又用四物汤加黄柏。明清以降，各种治汗验方、单方及外用方层出不穷，而详观其用药实质，均不出益气固表，滋阴降火，收敛固涩3法。迄今为止，各版中医内科教材均明确总结“自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。”[1]因而“气虚自汗、阴虚盗汗”之说遂成定法。前人虽间或有涉及阳虚自汗盗汗者，而观其处方用药，实际亦多属于气虚卫阳不固之范畴，关于真阳虚衰所致者，则鲜有论及。

2 阳虚自汗与盗汗的成因与机理

今之临床所见，自汗或盗汗伴见阳虚症状明显者并不在少数，并且患病人群尚有年轻化的趋势，因而对其发病之原由，变化之机制的探讨则成为必要。阳虚之体的成因归纳起来不外以下数种：1)先天禀赋不足，素体孱弱，阳气未得滋长；2)后天调摄失司，化源不充，阳气失其所彰；3)久病重病或年迈体虚，日渐消损，元阳暗耗；4)阴寒之邪客体，久难驱散，遏伤真阳。然无论何种源起，真阳耗损是其共同结果。在此，有必要略述生理性汗出之机理，《灵枢·五癃津液别》云：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”《素问·热论篇》又言：“暑当与汗皆出，勿止”[2]。由此可见，正常机体皆遇热而汗出，热愈甚而汗愈甚，且先人已认识到此汗出能驱除暑热之邪于体外，是为阴阳和调，维持内环境平衡之生理机能。而阳虚之体自汗盗汗最明显见症为不耐寒而耐热，每遇风寒之气或隆冬时节则淋漓汗出，寒愈甚而汗愈甚，至夏月间则病多缓解。寒为阴邪，其性收引，寒邪客表本应导致毛窍收缩，肌腠紧实，卫阳闭束。而由前述诸因所致元阳虚损者，体内阳气式微，少火失其温煦、推动之职，机体各项机能运转能力明显不足。外不能支助卫阳固护肌表，抵御外邪，温养皮肤四末，出现腠理疏松，恶寒喜暖，冒风寒则汗出甚，肌肤不温，面色苍白或晦暗，甚则四肢厥冷的症候；内则气血运行失于流畅，脏腑气化功能有失温养推助，表现出代谢迟缓而病理产物过多蓄积的现象，如气短神疲，语声低怯，纳少便溏甚则下利清谷，小便清长或不利，脘腹冷痛，腰膝酸软等症，多伴有舌淡胖，苔薄白润或微白腻，脉沉迟或细微无力等阳虚体征。

3 病机鉴别及治法方药

夜间阳入于阴，素体阴血虚损者，虚火蒸津，阴液被迫外出而为阴虚盗汗；自身阳气衰弱者，无力固护阴液于内，致其自行外泄而成阳虚盗汗。白昼阳走于表，其因于气虚者，肺气不足，卫表不固，表不实则肌腠疏松阴液自泄而为气虚自汗，病多责之于肺，常伴见肺系疾病，虚损尚轻，多见于病程早中期；源于阳虚者，少火不温，无力推动肺卫功能正常发挥，亦无力固阴于内，内外失职而致阳虚自汗，病多责之于脾肾，常伴见脾肾内患，虚损较重，多见于病程后期。患病日久调摄不善，阴损及阳，阳损及阴而导致阴阳俱虚者亦多有所见。

阴虚盗汗与气虚自汗治疗已有定法，兹不赘述。其责于阳虚者，芪参术之属药入脾肺，恐难奏其功。阳虚已成，理当补火助阳，温养脾肾为本；益气固表，养阴敛汗为标。以姜附桂为君，针对虚损程度及兼症病机予以加减组方。

4 病案举例

屠某，男，21岁。2010年12月29日初诊，时值严冬。患者自述恶寒甚，夜卧及日间均淋漓汗出，浸湿衣被，遇降温则汗必加剧，气候晴好则缓解，严重影响正常生活1年余。诊见面色晦暗，少气懒言，精神倦怠，四肢不温，腰背酸软，眠少乏力，舌淡苔白微腻，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，阴津不固。治当温助脾肾元阳，益卫固表敛阴。予四逆汤合黄芪生脉饮加减：制附子18 g，桂枝12 g，干姜12 g，黄芪15 g，防风9 g，党参12 g，五味子5 g，白芍12 g，炒杜仲12 g，麻黄根9 g，炙甘草6 g，丹参9 g。服药3剂，夜汗大减，白昼仅晨起少量汗出，肢体渐温，精神渐佳，仍感腰酸。原方加川续断12 g，继服6剂，无论昼夜仅偶有少量汗出，余症渐息。原方减附子为15 g，易麻黄根为炒白术12 g，续服10余剂病告痊愈。

按:本方以姜附桂为君，急温先天命门真火；黄芪生脉饮益气敛阴为臣，因其虚寒且苔微腻不受润剂，故去麦冬，并加防风助其走表固卫御风邪；白芍合桂枝和调营卫；杜仲续断补肝肾以资先天虚损；麻黄根急固腠理以防亡阴亡阳之变，俱为佐药；久病必瘀，酌加丹参行血通络，助药力通达，与炙甘草共为使药。标本兼顾，以治本为主，阳复则阴自生，少火温则脾土得沃，阴翳散而万物复苏，诸症悉除。

[1]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:92.

[2]王永炎,严世芸.实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2009:500.