ACST 94例诊治分析

朱 博，夏 灏，李成炎，张 明（石首市人民医院普外科，湖北石首434400）

重症急性胆管炎 （ACST）是良性胆道疾病最重要、最直接的死亡原因，文献报告死亡率20%左右。我院近10年来收治符合ACST诊断标准[1]者94例，死亡12例，死亡率12.8%。现就本组临床资料对ACST的诊治进行分析。

1 临床资料

1.1 对象

本组94例，男38例，女56例。年龄15～75岁，平均50.3岁。其中手术组80例，非手术组14例。既往有胆道疾病史80例，有1至2次手术史18例。本次发作有典型胆绞痛史86例，黄疸80例，体温高于39℃或低于36℃者60例，血压下降42例，脉率大于120次／min者58例，有神志改变32例。白细胞计数高于20.00×109／L或中性白细胞比值超过0.9者26例，74例血液细菌培养为阳性。82例上腹明显压痛和肌紧张。

1.2 手术所见及转归

手术组80例均有不同程度胆管扩张，胆总管高压伴脓性胆汁76例。其中肝内外胆管结石58例，胆道再手术残余结石和复发结石16例，胰头癌、胆总管囊肿及胆总管炎性狭窄各2例。

手术组80例，死亡7例，死亡率8.8%。非手术组14例，死亡5例，死亡率35.7%。死亡12例中，死于并发MSOF 6例 （占50%），死于休克并DIC 2例，死于ARDS 2例，死于多源性肝脓肿2例。

2 讨 论

2.1 关于ACST的早期诊断及诊断标准应用

2.1.1 Charcot三联征及五联征的临床应用 在诊断ACST的过程中，我们深感传统的Charcot三联征及五联征难以准确及时反映病变真实情况，不利早期诊断。如用三联征和五联征作为诊断依据，有时所反映的不再只是ACST本身，而是已并发DIC、肝脓肿，甚至MSOF等胆管炎的继发病变和损伤，从而延误手术时机。早期，受该诊断依据的束缚，有延误手术时机而导致病人死亡的沉痛教训 （2例）。本组资料中1例：女，28岁。右上腹疼痛伴黄疸2日，体温39.5℃，无低血压及神志改变。白细胞计数26.00×109／L，B超提示：“①胆囊肿大，结石。②胆总管扩张，下端结石。”因尚未出现五联征，准备抗炎治疗后择期手术，但入院后16h即死于ACST并ARDS，实为痛惜。

2.1.2 ACST分级依据及微机处理 华西医科大学采用微机辅助诊断对进展迅猛的ACST进行了深入的研究，他们按ACST的不同病理解剖和生理阶段及相应出现的临床表现，将该病分为单纯ACST、伴感染性休克、伴肝脓肿和伴多器官衰竭四级。每一级提供了相应的针对性治疗原则和措施，共有诊断指标25项，还需加上影响病情程度及预后的并发症和伴发症指标14项。这种对ACST定量定性的认识，提高了临床医师对该病的监控预测能力。他们设计的软件系统，较全面的反映了ACST分级诊断和治疗要点。但在当前基层医院无法在临床检验工作中常规地开展多种生化和免疫检测，故难以普遍，不易推广。

2.1.3 中华医学会外科学会提出的ACST诊断标准的临床实践与对比 近几年的实践工作中，我们深深体会到：中华医学会外科学会提出的ACST诊断标准符合当前情况，且在基层医院切实可行。该诊断标准集中表达了发病急骤、病情严重的特点，能准确及时的对ACST作出早期诊断，及时手术，使DIC、MSOF等ACST的并发症消灭在萌芽状态，降低死亡率。这个标准是：临床上出现休克或虽未出现休克而有：①精神症状；②脉率大于120次／min；③白细胞计数大于20×109／L；④体温高于39℃或低于36℃；⑤胆汁为脓性或切开胆管时胆内压力明显增高；⑥血液细菌培养阳性。具有6项中任何两项都可诊断为ACST。本组资料中1例，系右肝管结石伴右半肝梗阻 （AOSHC），无明显黄疸，血压及神志正常，尽管未出现五联征，但符合此项诊断标准，经适当准备后，果断决定急诊手术，解除了梗阻，放出大量压力极高的恶臭脓性胆汁，并对继发的胆源性脓肿进行了引流，收到了很好的手术效果。

2.2 早期手术，积极有效救治ACST患者

2.2.1 抓住时机，早期手术 胆道梗阻导致胆道高压，感染性胆汁逆流肝脏血窦，进入全身血液循环，引起全身脓毒血症。梗阻作为ACST的首要矛盾，及早进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的措施。手术时机宜在充分术前准备，休克纠正甚至尚未完成纠正后施行。发病24h以内手术者，死亡率最低，若发病72h以上，因出现严重并发症而被迫手术者，死亡率骤增[2]。因此，掌握手术治疗时机对降低手术死亡率有很重要的关系。本组12例死亡病例中，有3例因家属有顾虑而未手术，死于MSOF；2例入院时即已并发休克并DIC，失去手术时机而死亡；2例因家属起初拒绝手术，当病情恶化时，虽采取了手术，机体已发生不可逆病变，耽误了手术时机，死于多源性肝脓肿。而本组资料中另3例ACST患者，1例并老年重度肺气肿，1例有2次胆道手术史并胆瘘，1例妊娠8月，均在适当麻醉下，及时行胆管减压引流而挽救了生命。我们认为：ACST一经确定即有绝对手术指征，不可过多依赖抗生素而随意延长非手术治疗时间，高龄和休克并非手术禁忌，手术的难度不应成为放弃手术治疗的理由，抓住时机，早期手术是降低ACST死亡率的关键。

2.2.2 胆道有效引流和手术彻底性 早期手术引流固然是抢救ACST的关键，但麻醉和手术创伤会加重休克和导致术后严重并发症。因此，手术力求简单省时，但又要保证胆道充分有效的引流和尽可能彻底手术。探查时要考虑到梗阻的多原因性和复杂性，梗阻不一定都在肝外胆管，有时通过狭窄部的扩张能发现梗阻部位以上的新的化脓性病灶，本组病例有因胆管多发梗阻未能发现并予以解除而导致手术失败，病人死亡的沉痛教训 （1例）。因胆囊管解剖与炎症等方面的原因，单纯胆囊造瘘引流大多无效，是不可取的。一般认为，只要术中情况许可，附加胆囊切除，病人一般能耐受，并不增加死亡率，避免了再次手术，消除了隐患。本组80例手术病人，56例行 “T”管引流附加胆囊切除 （占70%），均收到了良好效果。

2.2.3 加强围手术期治疗 ACST的严重性和危害性是全身性的，手术前进行短暂、积极的准备颇为重要。恢复血容量以及改善血管和组织的血流灌注常为刻不容缓的重要措施。纠正脱水及酸中毒，改善微循环，可明显提高病人对手术的耐受性。术后对循环、呼吸及重要脏器的功能监测，进行合理治疗，重视并存病的兼顾治疗，继续应用有效抗生素，加强支持治疗，消除并发MSOF的高危因素，做好围手术期处理，也是提高手术期康复的重要保证。

[1]黄志强 .肝胆管结石专题讨论会纪要 [J].中华外科杂志，1983，21（6）：372.

[2]吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学 [M].北京：人民卫生出版社，2003：1289.