输尿管镜联合拦石网与经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效比较

陈 刚,吴小候,尹志康,何云峰

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

输尿管上段结石的微创手术治疗方式很多,包括经皮肾镜碎石术,输尿管镜碎石术,后腹腔镜输尿管切开取石术等[1],经皮肾碎石术治疗输尿管上段结石清除率高,并发症少。而输尿管镜碎石术处理输尿管上段结石时,容易在手术操作中将结石推入肾盂或肾盏内,碎石成功率不是很高,如果术中联合使用拦石网将结石固定后再进行碎石,则可能提高手术成功率。2007年10月至2009年5月,本院采用输尿管镜联合拦石网治疗输尿管上段结石共88例,采用经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石69例,就两种方法治疗输尿管上段结石的疗效和优缺点进行了比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例157例,其中男87例,女70例;年龄20～69岁,平均 41岁。左侧69例,右侧75例,双侧 13例。结石直径0.6～2.5 cm,平均1.1 cm。并发输尿管息肉者43例。均经B超、X线腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)检查明确诊断。患者随机分为两组,其中输尿管镜联合拦石网组88例,而经皮肾镜组 69例。各组年龄、性别、结石大小及病程差异无统计学意义。

1.2 手术方法 输尿管镜联合拦石网组:采用Wo1f硬性输尿管镜(F8/9.8)、库克公司结石捕获取出器(拦石网)及美国科医人公司 LUM ENISPOWERSuite60W钬激光系统。持续硬膜外麻醉或全麻。患者取截石位或头高足低位。直视下冲水同时将输尿管镜导入膀胱,找到患侧输尿管开口,先插入F4输尿管导管或斑马导丝,然后置入硬性输尿管镜。窥见结石后,观察结石情况,如结石周围与输尿管壁之间有空隙,则直接将拦石网从空隙插过并超过结石,打开伞状网,轻拉固定结石;如结石与输尿管壁粘连紧密或伴息肉形成没有空隙,则先插入钬激光光纤,在低功率(能量1～1.5 J,频率10～15 Hz)下,小心地在结石与输尿管壁间打出一间隙(注意不要损伤输尿管壁),再将拦石网从空隙间插至超过结石并固定结石,调节钬激光功率(能量1.5～2 J,频率 10～20 Hz),将结石粉碎成直径小于3 mm的碎石块。留置双J管。术后复查KUB,了解有无结石残留。根据输尿管有无损伤或狭窄及损伤或狭窄的严重程度,留置双 J管 2～4周后拔除。

经皮肾镜组:采用wo1f肾镜(F20.8)及科医人公司LUM ENISPOWERSuite60W钬激光系统。采用全麻。先取截石位逆行插入F5或F4输尿管导管,连接输液器致人工肾积水。改俯卧位。超声定位下常规穿刺。穿刺成功后先置入斑马导丝,然后用筋膜扩张器扩张至F16并置入可剥鞘,经输尿管镜证实可剥鞘进入集合系统后换用金属扩张器扩张至F24建立标准通道,找到结石后行钬激光碎石取石,术后常规留置双J管及F14肾造瘘管,术后复查KUB,若无明确结石残留,5～6 d拔除造瘘管,2～4周拔除双 J管。

1.3 统计学处理 采用spss11.0统计软件分析一次性碎石成功率、并发症发生率、手术时间和术后住院时间。数据比较用χ2和t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

输尿管镜联合拦石网组直接插过拦石网的有63例,其余25例先用钬激光打出一间隙再插入拦石网。输尿管镜联合拦石网组有3例在插入拦石网过程中结石被冲回肾脏,其中1例通过用异物钳将结石拖回输尿管重新安置拦石网碎石,其余2例术后辅以体外冲击波碎石术(ESWL)治疗,一次性碎石成功率分别为97.7%(86/88);经皮肾镜组1例结石下滑到输尿管下段,改截石位再行输尿管镜处理,一次性碎石成功率为98.5%(68/69),二者比较,P＞0.05。输尿管镜联合拦石网组发生并发症6例(输尿管穿孔1例,感染发热4例,严重出血1例);经皮肾镜组发生并发症5例(感染发热 3例,严重出血 1例,胸膜损伤1例),两组并发症发生率分别为6.8%(6/88)和7.2%(5/69),差异无统计学意义(P＞0.05)。输尿管镜联合拦石网组和经皮肾镜组手术时间分别为(38.53±11.96)min和(40.17±10.96)min,差异无统计学意义(P＞0.05)。输尿管镜联合拦石网组住院时间为(3.58±1.96)d,经皮肾镜组住院时间为(8.62±1.84)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

目前输尿管结石的治疗方法有很多:包括传统的开放手术和微创手术,因为微创手术的蓬勃发展,开放手术的比例越来越小。微创手术主要包括输尿管镜碎石术,经皮肾镜碎石术,后腹腔镜输尿管切开取石术等[1]。在诸多的治疗方法中,输尿管镜碎石术利用天然腔道进行手术,不需要切开皮肤组织,不需要体腔穿孔,手术创伤更小,更能体现微创的意义,手术操作也相对简单易行,被广大泌尿外科医生和患者及家属所接受和推崇。输尿管镜碎石术已成为输尿管结石,尤其是输尿管中下段结石的首选。对于输尿管上段结石,目前效果比较理想的碎石设备是钬激光[2]。但在手术过程中,由于冲水的压力、碎石的作用力等,可能导致结石被推回肾内,造成结石残留[3],从而降低碎石成功率。为解决这一问题,临床工作者想了许多办法。随着微创泌尿外科技术,尤其是经皮肾镜碎石术的兴起和发展,逐步克服了这一困难。经皮肾镜碎石术解决了重度肾积水输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致输尿管镜无法到达结石的难题[4],对于处理输尿管上段结石有很高的碎石取石成功率[5-7],且经皮肾镜碎石术对于处理输尿管上段结石并发症较少[8-9]。本组病例也获得了一致的结果,经皮肾镜组一次性碎石成功率为98.5%(68/69)。但经皮肾镜碎石术并没有完全应用于输尿管上段结石的治疗,分析原因主要是两个方面:一方面的经皮肾镜碎石术技术要求相对较高,使部分医院不能开展;另一方面因为可能发生严重并发症、需要肾脏穿刺打孔且费用较高等原因令部分患者和家属难以接受。作者在临床工作中体会到要使患者及家属理解和接受“通过肾脏穿刺打孔取输尿管结石”的做法有时可能非常困难。为此,输尿管镜联合使用拦石网可能是解决该类问题的方法之一,既体现输尿管镜碎石术利用天然腔道,不需要体腔穿孔,手术创伤更小的优点,又因为术中使用拦石网而尽量减少了结石被推回肾内,造成结石残留的可能性。在输尿管镜钬激光碎石术治疗上段输尿管结石中配合应用拦石网,可降低结石被上推至肾盂内的概率[10]。本组病例中作者利用输尿管镜联合拦石网技术处理输尿管上段结石88例,只有2例结石被冲回肾脏,一次性碎石成功率为97.7%,与经皮肾镜碎石术比较一次性碎石成功率同样很高;两组并发症发生率差异无统计学意义。虽然手术时间比较差异无统计学意义,但住院时间明显低于经皮肾镜组,住院费用也就相对降低了,且因为没有肾脏穿刺打孔,患者和家属心理更易于接受。

因此,输尿管镜碎石术联合拦石网治疗输尿管上段结石是一种安全有效、容易操作的方法。通过研究得出以下几点体会:(1)应用输尿管镜碎石术联合拦石网治疗输尿管上段结石应选择合适直径的钬激光光纤,光纤直径过大可能影响操作。(2)将拦石网插过结石是关键,动作要轻,否则可能将结石推走。(3)如结石周围与输尿管壁间有空隙,则直接将拦石网经空隙插过并超出结石,打开伞状网,固定结石;如结石与输尿管壁粘连紧密或伴息肉形成没有空隙,则先插入钬激光光纤,在低功率下,小心地在结石与输尿管壁间打出一间隙(注意不要损伤输尿管壁),再将拦石网从空隙间插至超过结石并固定结石,再调节钬激光功率将结石粉碎。(4)为防止上段输尿管结石退回至肾盂内,在截石位的基础上可头高足低,适当控制冲洗液流速。(5)术中不要试图用拦石网拉出结石,否则可能导致拦石网破碎,甚至输尿管损伤。(6)小息肉可不用处理,结石取出后,可以自行消退;对于较大息肉,可用钬激光处理其表面部分,使输尿管通畅即可,不必过分烧灼其根部,以免穿孔或术后狭窄[11-13]。(7)术后常规留置双 J管[14],对于合并息肉或狭窄的患者,可延长双J管留置时间至4～12周。对于息肉增生明显的病例,拔除双J管同时行再次输尿管镜检,了解有无输尿管狭窄,并坚持长期随访,必要时再次留置双J管[15]。双J管不仅能起到引流、支撑作用,而且小结石还可沿双J管下滑,有助于结石排出。

总之,输尿管镜碎石术联合拦石网治疗输尿管上段结石是一种安全有效、容易操作的方法,恰当应用可降低结石被上推回肾脏的概率,从而提高上段输尿管结石的碎石成功率。

[1]Anagnostou T,Tolley D.Management of ureterie stones[J].Eur Urol,2004,45(6):714-721.

[2]Jiang H,Wu Z,Ding Q,et al.Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with holmium:YAG laser lithotripsy[J].J Endourol,2007,21(2):151-154.

[3]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):365-367.

[4]刘星明,任胜强,邬旭明,等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2):88-89.

[5]邓景球,李宋荣,史向民,等.经皮肾取石和输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2009,3(3):24-26.

[6]杨登科,陈书奎,焦湘,等.不同微创方法治疗输尿管上段结石的比较分析[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(1):41-45.

[7]卢德祥,程险峰,孙大鹏,等.经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(11):836-837.

[8]李炯明,徐鸿毅,刘建和,等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石(附706例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2):137-138.

[9]谢广静,黄伟华.输尿管结石的现代微创治疗[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2008,2(2):170-174.

[10]陈刚,吴小候,唐伟,等.拦石网在输尿管镜钬激光碎石术治疗上段输尿管结石中的应用[J].现代中西医结合杂志,2010,19(8):924-925.

[11]陈刚,吴小候,唐伟,等.输尿管镜下钬激光治疗合并息肉的输尿管结石[J].重庆医学,2009,38(17):2144-2145.

[12]曾晔,赖海标,钟亮,等.输尿管镜下钬激光治疗合并息肉的输尿管上段阴性结石(附60例报告)[J].中国微创外科杂志,2009,9(5):470-471.

[13]马彬,张涛,杜恒,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管纤维上皮息肉24例[J].新疆医科大学学报,2009,32(6):766-768.

[14]高旭,许传亮,陈策,等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(1):33-35.

[15]陈兴屹,温晓飞,仇广明,等.嵌顿性输尿管上段结石三种微创术式的疗效比较[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2010,4(1):23-26.