多种气道湿化方法湿化效果的比较研究

陈丽萍

保持气道通畅是生命支持的基础，气管切开是临床上解除呼吸道梗阻、救治危重病人的一种重要手段，是呼吸内科抢救危重病人的重要措施之一。有创机械通气病人，上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，容易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。如果对人工气道湿化不够，将在人工气道或上呼吸道黏膜上形成痰痂，对肺功能将造成一定的损害甚至引起气道堵塞。肺部感染随气道湿化程度的降低而升高［1］。呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节［2］，是影响病人呼吸的重要因素，湿化效果不好常可直接导致危重病人的抢救失败。本研究对我科2004年12月～2009年12月60例机械通气的COPD病人分别采用4种不同气道湿化方法，进行临床观察并比较分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组行机械通气COPD病人60例，男46例，女14例。年龄45～92岁，平均(70.77±9.27)岁。其原发病均为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，未合并有其他系统严重的原发病和并发症。将病人随机分为滴入组、推注组、微泵组、雾化组4组，每组15例。4组病人性别、年龄、原发病之间比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

4组均以0.45%的氯化钠注射液作为湿化液［3，4］，均采用加热37℃恒温，剂量均为5 ml/h。滴入组采用输液器持续滴入加湿法(75滴/h=5 ml/h)，推注组采用注射器间断推入法(每间隔1 h推入5 ml)，微泵组采用微量泵控制持续滴入法(5m l/h)，雾化组采用超声持续雾化法(5m l/h)，湿化72 h后观察湿化效果。

1.3 观察指标

观察气道湿化后72 h气道的湿化效果。效果判定［5］:(1)湿化效果良好。痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出，气管内无痰栓;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸道通畅，病人安静，无烦躁、刺激性咳嗽等不适。(2)湿化过度。痰液过于稀薄，需不断吸引，甚至不用吸引就已自行喷出或涌出，听诊气管内痰鸣音多，病人频繁咳嗽，烦躁不安;严重者可出现缺氧性发绀，血氧饱和度下降及心率、血压等改变。(3)湿化不足。痰液粘稠，不易咳出或吸出，听诊气道内有干啰音，气管内可形成痰痂，严重者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。

1.4 统计学分析

应用SSPS 11.0统计学软件，对4种气道湿化方法72 h后湿化效果的比较采用K-WH秩和检验。α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 4种气道湿化方法湿化72 h后湿化效果比较 (例)

表1显示，湿化良好的有微泵组和雾化组;湿化过度有滴入组、微泵组和雾化组，以滴入组最为明显;湿化不足主要是推注组，滴入组和雾化组也鲜有这种情况。综合而言，微量泵控制持续滴入气道湿化，配合有效的护理措施明显优于其他3种气道湿化方法。

3 讨论

机械通气是抢救危重病人的一项重要措施，严格有效的气道管理往往是抢救成功的关键之一，建立人工气道行机械通气的病人呼吸道湿化、加温、过滤的功能消失，支气管内黏液黏稠度增加，纤毛清除作用降低;加上机械通气量增加，引起气管黏膜水分丢失过度，若黏膜过于干燥或病毒感染时纤毛运动受到抑制或丧失，气管内形成干痂，痰块不易排出［6］。而吸入的气体可损害呼吸道上皮，影响纤毛-黏液毯的清除能力，导致分泌物不易排出，可使呼吸道的抗感染能力明显下降，从而导致局部炎症。可见，机械通气中气道湿化极其重要［7］。故在对机械通气病人护理中，应对吸入的气体进行湿化，使吸入下呼吸道的空气保持在饱和湿度的状态，以保证气道黏膜纤毛活动正常。如果在护理工作中对人工气道的湿化不够，造成痰液黏稠，排痰不畅，形成痰痂，易引起肺不张和ⅤAP等并发症［8］。石兰萍等［9］报道，ⅤAP 的病死率高达38%，并可延长病人的平均通气时间和住院时间。预防ⅤAP的发生对降低病死率、减少住院时间和医疗费用、节约医疗资源具有重要意义。因此，适度湿化是气管切开护理的关键环节之一。

气管切开后气体经套管直接入肺，失去了正常上呼吸道的湿化、加温、过滤作用，易导致呼吸道干燥，气管、支气管黏膜上皮纤毛运动功能降低，痰液脱水变稠而不易咳出，甚至变成痰痂或痰栓，防御功能减弱，对肺功能造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染随气道湿化程度的降低而升高，甚至可危及病人生命。痰液是否黏稠和吸痰管是否易堵塞是衡量湿化效果的重要指标［10］，如果分泌物呈透明黏液，听诊两肺无水泡音，能顺利咳出，且吸痰管无痰痂或黄色黏稠痰块吸出，说明气道湿化效果满意;如果痰液过于稀薄且病人反复出现咳嗽，听诊肺部痰鸣音明显增多，则提示气道可能过度湿化。湿化不足或是过度关键在于湿化方法。

本实验研究结果表明，微量泵控制持续滴入气道湿化，配合有效的护理措施明显优于其他3种气道湿化方法，究其原因可能与每种湿化方法自身的特点有关。

气道间断推注法在一定程度上可以缓解人工气道干燥，但却存在许多不足［11］:(1)间断的推注不能满足人工气道持续湿化的要求，也不符合人体气道湿化生理。(2)容易出现痰液粘稠，甚至干燥成痂，引起排痰不畅，堵塞气道。(3)每次气管内注入易引起刺激性咳嗽，增加病人恐惧感，引起病人烦躁，致使病人不配合，甚至人机对抗。(4)刺激性咳嗽易将稀释液咳出，影响湿化效果。应用输液器持续滴入法湿化气道，可以克服大量滴入湿化液引起的呛咳和憋气等症状，更加符合气道生理要求。

但本研究结果显示，持续气道输入液体方法仍存在湿化不足及湿化过度，可能是因为［12］:(1)滴入的液体难以均匀分布，使得湿化不均，有的气道过度湿化，有的气道湿化不足。(2)滴入液体不易流入各级支气管，仅能湿化大气道，对细小气道湿化不足，致使痰液粘稠和痰痂形成。大量液体在局部积聚，导致湿化过度，也易阻塞气道。(3)由于湿化不足及湿化过度，增加吸痰次数，增加感染机会。持续超声雾化湿化气道法有以下优点:(1)减轻病人对气道湿化恐惧感，使病人舒适。(2)对气道刺激性小，避免了呛咳或刺激性咳嗽。(3)使人工气道保持良好的湿化状态，符合气道持续丢失水分的生理需要;但其缺点是由于时间短而不能达到理想的湿化效果，若延长雾化时间又会使停氧时间太久而造成机体缺氧;甚至有学者认为［4］持续雾化会因为长时间雾化剂进入终末气道可导致肺不张、血氧分压下降，从而主张用小雾量、短时间、间歇雾化法［13］。微量泵控制持续气道湿化法的优点［14］:(1)湿化液可以通过微量输液泵准确、均匀持续滴入。(2)符合人体气道持续丢失水分的生理需要。(3)始终处于良好的湿化状态，不易形成痰痂，保持了呼吸道通畅。(4)由于病人有时可自行咳出痰液，减少了吸痰次数。(5)可根据痰液性状随时调节滴注速度。

综上所述，利用微量泵持续滴入进行气道湿化的方法，在湿化过程中对气道无刺激，病人生命体征稳定，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽和气道出血，大大降低了ⅤAP的发生率，避免了频繁吸痰引起的低氧血症及给病人带来的痛苦和心理负担，也减少了护士的工作量，提高了护理质量，值得在临床推广应用。

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