高血压特急性脑出血78例临床分析

宋明浩，李志祥，马文斌，陈江生

（深圳市松岗人民医院神经外科，广东 深圳 518105）

随着社会水平的提高及压力的增大，高血压脑出血的发病率逐年增高[1]，有部分患者脑出血量大，患者发病后迅速出现脑疝，导致患者的死亡率较高，给患者家庭造成了巨大的悲痛。寻找快速有效的排除部分脑内血肿、缓解血肿对脑干的压迫、降低患者死亡率的方法是临床医生的追求。我院2002年4月～2010年5月共收治高血压特急性脑出血患者78例，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例随机分为直接开颅组和快速锥颅组，其中直接开颅组43例，男性31例，女性12例，年龄26～68岁，平均37.6岁，CT扫描：脑叶出血11例，基底节出血32例。快速锥颅组35例，男性27例，女性8例，年龄25～65岁，平均42岁，CT扫描：脑叶出血9例，基底节出血26例。两组患者入院时均出现小脑幕切迹疝。

1.2 纳入标准 ①高血压病史；②符合脑出血诊断标准[2]；③CT扫描证实；④入院时存在小脑幕切迹疝。

1.3 排除标准 ①动脉瘤及动静脉畸形导致的脑出血；②外伤性脑出血；③肿瘤卒中；④血液系统疾病并发的颅内出血。

1.4 治疗方法 患者入院后立即给予20%甘露醇+速尿20 mg静脉注射，直接开颅组根据血肿部位选择切口直接行开颅治疗，至开放血肿腔的时间约80～90 min，平均时间为84 min。术前快速锥颅组：（1）大脑半球脑叶血肿根据CT定位，选择血肿最厚且离脑皮层最近层面的体表作为穿刺点；（2）基底节血肿的体表穿刺点选择在下横线与中垂直线交接点上方1.5 cm处，常规消毒，局部浸润麻醉，在上述穿刺点用锥颅器快速锥颅，深约2 cm，以能穿透硬脑膜为标准，置入12＃脑室引流管至血肿腔，用注射器抽吸不凝固血液及部分血凝块，量为血肿总量的1/3～1/2，接引流袋后送手术室行开颅手术，整个快速锥颅过程时间5～10 min。

1.5 统计学分析 统计学计算采用SPSS 11.5软件分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

按格拉斯哥结果分级（glasgow outcome scale，GOS）及患者出院6个月后日常生活活动(Activtis of daily living，ADL)能力对78例患者分别进行评估。直接开颅组患者的GOS结果分级差于快速锥颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者远期治疗结果ADL分级无明显差异（P＞0.05），差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较(例)

3 讨 论

高血压脑出血通常病情危重，有研究报道死亡率高达40%～50%[3]。特急性颅内血肿是指脑出血量较大，发病后3 h内即出现脑疝的状况。由于出血迅猛，往往会丧失最佳的治疗时机[4]。颅内血肿引起脑疝的最佳抢救时间为脑疝后30 min之内，超过这一时限发生不可逆性脑损害的概率明显增加[5]。天幕裂空疝导致患者死亡的原因是：脑疝对大脑后动脉的压迫，导致脑干缺血，蛛网膜下腔出血使脑血管痉挛以及对环池和中脑导水管压迫导致梗阻性脑积水[6]，颅内压的急剧升高，脑灌注压和脑血流量下降导致脑干缺血和功能衰竭。虽然目前临床上对高血压脑出血的手术适应证及手术时机的选择仍存在争议，但对于已出现脑疝的脑出血患者是公认的手术指征。手术时机则为迅速手术治疗，快速清除血肿以解除对脑干、大脑后动脉和中脑导水管的压迫，阻断由此引起的恶性循环，使患者的生命得以挽救。目前临床上治疗高血压脑出血的手术方法较多，如锥颅碎吸、钻孔引流、立体定向、内窥镜手术及开颅手术等，但对于何种手术方法最为有效目前仍未统一[7]，每种治疗措施各有其优缺点。通过对本组资料的分析表明：直接开颅组经过术前准备、气管插管麻醉、消毒等过程，至打开血肿腔要耗时80～90 min，而快速锥颅组能够在术前排出部分脑内血肿，使脑疝得以解除，为开颅血肿清除止血赢得宝贵时间，所以，经过统计学分析，快速锥颅组在GOS结果分级方面优于直接开颅组，而在患者出院6个月后日常生活活动方面无差别。对于脑出血并脑疝患者，我们认为术前快速锥颅组+开颅血肿清除术能够降低患者的死亡率、伤残率，提高患者的生存率及生存质量。

综上所述，我们认为术前快速锥颅引流的优点有：⑴操作简单，快速；⑵创伤小，不会影响开颅手术；⑶由于快速缓解血肿对脑干、大脑后动脉和中脑导水管的压迫，临床效果较好，值得临床医生借鉴。

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