卡维地洛治疗高龄慢性心力衰竭患者68例临床分析

丁绍干

(湖南省荣军医院心内科，湖南 长沙 610119)

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏病的终末阶段。随着我国人口的老龄化，CHF的发病率及死亡率逐年增多，已成为老年患者住院的首位原因。在心力衰竭的治疗中，β受体阻滞剂已被中国心力衰竭治疗指南列为基础用药[1]：我们在常规药物治疗心力衰竭基础上，加用卡维地洛片治疗老年CHF 68例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象 选择2008年5月至2010年5月其间在我院心内科治疗的住院患者68例。所有患者均严格按照诊断标准，由两位以上具有高级职称的临床医生确诊。年龄75～85岁，平均(79.3±5.5)岁。其中男性38例，女30例。按纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)分级，心功能Ⅳ级11例，Ⅲ级39例，Ⅱ级18例。按病因分类，冠心病35例，高血压病26例，肺心病5例，扩张性心肌病2例。并除外严重肝肾功能不全者、急性冠状动脉综合征或活动性心肌炎并发心力衰竭、瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、慢性阻塞性肺病急性期、心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞、急性失代偿性心力衰竭等疾病。

1.2 方法 所有患者常规应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，并酌情应用洋地黄制剂、硝酸酯类的基础上加用卡维地洛片口服。对心功能Ⅱ级者，起始量为12.5 mg，2次/d，心功能Ⅲ级者，起始量为6.25 mg，2次/d，对于心功能Ⅳ级者，起始量为3.125 mg，2次/d。10～14 d调整剂量一次，剂量加倍。观察心率、血压、心功能及肝肾功情况，直至目标剂量25 mg，每日两次或最大耐受量[2]。静息心率不低于55次/min，静息平卧位收缩压不低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，临床症状无恶化。

1.3 观察指标 两组治疗前后的心率、血压、左室射血分数、心功能改善情况、药物的副作用、肝肾功能情况，并随访半年。

1.4 疗效评定标准 心功能提高Ⅱ级为显效，提高Ⅰ级为有效，无改善或加重为无效。

1.5 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用配对t检验比较统计分析数据，检验显著性水准为P＜0.05。

2 结果

2.1 治疗前后的心率、血压、左室射血分数(LVEF)值变化的比较 卡维地洛治疗期间，平均维持量12.5～50 mg/d，有明显个体差异。治疗前后心率、血压、LVEF值情况见表1，心功能改善情况见表2。

表1 卡维地洛治疗前后的心率、血压、LVEF值变化比较

表1 卡维地洛治疗前后的心率、血压、LVEF值变化比较

注：与治疗前对比，*P＜0.001；**P＜0.01。

治疗前治疗后68 68 88.64±14.8 63.1±5.56*126.3±21.63 97.8±10.55*81.9±11.68 64.3±7.16*39.21±0.13 46.23±0.09**

表2 卡维地洛治疗前后心功能改善情况(例)

2.2 安全性 在实验中共发生了13例次不良反应，主要为头晕、疲乏(8例次)和低血压(4次)，还有皮疹1例，症状轻且能耐受。治疗期间，1例因心动过缓而停药。1例82岁心功能Ⅱ级患者，起始量为12.5 mg，2次/d，用药2 d后心衰加重，不能平卧，加用利尿剂并把卡维地洛调至6.25 mg，2次/d，病情好转。1例心功能Ⅳ级者，加量至25 mg/d时，病情加重，用利尿剂后好转。本组有5例肺心病患者，用药期间未见病情加重。随访期间，心衰加重2例，均为听从外院医生指导停药所致，均再入院治疗。3例合并他科疾病而死亡。随访期间坚持按剂量服药56例，占82%，治疗前后未见肝肾功能损害。

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，目前仍是导致各种心血管疾病患者致残和死亡的重要原因。治疗慢性心力衰竭不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是预防和延缓心肌重塑的发展，降低心力衰竭的病死率和住院率。传统的心衰治疗模式，只能控制症状，在降低死亡率方面远远不够。

既往认为β受体阻滞剂有加重血流动力学障碍的危险，禁用于严重心衰患者。近几年来，通过国际上大规模临床试验，证实了β受体阻滞剂能预防心室重塑，有抗心律失常和心肌缺血作用。卡维地洛用于治疗心衰的β受体阻断药，兼有α和β受体阻断作用，能够抑制SNS系统和RAAS系统的活性，削弱心脏肾上腺能受体张力增高所引起的心脏损害，延缓心肌重构的进展及心功能的恶化，进而逆转心室重构，改善心肌收缩功能。心衰患者，心搏出量减少，反射性交感神经兴奋性增高，随后激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)。陈瑾等[3]研究，β1肾上腺素能受体的自身抗体，参与了心衰的病理生理过程，这种作用可以被β1受体阻滞剂所阻滞。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，兼有β1、β2、α1受体阻断和抗氧化作用[4]。其机制包括减慢心率，调节交感神经内分泌活性，拮抗去甲肾上腺素对心肌的毒性作用，并抑制肾上腺素能受体直接介导的心肌重构和间接抑制通过RASS导致的心室重构并抑制β1受体下调，改善心功能[5]，降低死亡率。诸多实验已表明LVEF可准确反映心脏收缩功能的情况，是判断心功能的敏感指标[6]，在心排血量降低之前即可出现，左室收缩力降低越重，LVEF降低越显著，在临床上可用来评估左室收缩功能受损的程度LVEF正常的心力衰竭患者预后较好。本实验研究表明，经卡维地洛组治疗后LVEF升高的患者明显多于基础用药组的患者，其预后明显好于LVEF无改变或减低患者，这可能是因为LVEF的高低与存活的心肌数量有关，存活心肌多的患者较心肌广泛纤维化和瘢痕组织多的患者预后好，存活心肌组织的多少反映心肌的收缩储备，LVEF越低，存活心肌越少，心力衰竭预后越差。提示卡维地洛对老年性心衰与显著的改善作用。

我们用卡维地洛治疗68例高龄CHF患者，取得良好疗效。用药过程中未出现肝肾功能不全及血液系统改变。因此我们认为：(1)卡维地洛治疗量相差很大，应个体化用药。对心功能Ⅳ级者，从极低剂量始用。如出现血压低心率慢，首先调整洋地黄制剂及硝酸酯类。对心衰加重者，加大利尿剂用量，必要时卡维地洛减量或停用。(2)用药期间不能突然停用，如有病情变化应及时就诊。(3)向患者讲明卡维地洛对心脏的有益作用，监督患者长期坚持服药，能显著降低死亡率，减少患者住院次数及防止心脏突发事件。

[1]戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):10-26.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[3]陈 瑾,杨新春,王树岩,等.慢性心力衰竭患者心脏β1受体自身抗体与心功能的相关性及临床意义[J].中华心血管病杂志,2007,35(7):599-602.

[4] 陈 瑾,张 麟,吴雅峰.卡维地洛对心脏β1、β2和α1受体自身抗体及心功能的影响[J].中华心血管病杂志,2005,33(6):498-501.

[5]范书英,柯元南,曾玉杰,等.卡维地洛对大鼠心肌间隙连接通讯的影响及作用机制研究[J].中华心血管病杂志,2005,33(12):1141-1145.

[6]陈建波,沈玉祥.B-型利钠肽、左室射血分数、V1导联P波终末电势和心胸比评价心力衰竭患者心功能的临床价值[J].河南医学研究,2007,16(4):338-340,351.