预防机械通气患者鼻饲液反流及误吸的集束化护理实践

熊 敏 吴丹叶 彭庆雄

机械通气和肠内营养是ICU常见的两种治疗手段，在机械通气治疗中，实施有效的肠内营养，能改善营养摄取、降低重症患者感染性并发症的发生率和病死率，是预防呼吸机相关性肺炎的重要相关因素［1］。反流和误吸又是肠内营养常见的和最危险的并发症，据报道，鼻饲引起吸入性肺炎发生率为10% ～43%［2］，一旦发生反流和误吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者的病情。如何有效预防鼻饲液反流和误吸，我科从2010年1月开始应用集束化护理进行干预，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1～12月132例机械通气并实施肠内营养的患者为实验组，男86例，女46例。年龄1～89岁，平均55.38岁。原发病:COPD 32例，颅脑外伤22例，脑出血25例，脑梗死9例，复合伤9例，心肺复苏术后10例，肺炎8例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死3例，其他9例。选择2009年1～12月117例机械通气并实施肠内营养的患者为对照组，男73例，女44例。年龄3～85岁。平均54.42岁。原发病种类为:COPD 29例，颅脑外伤18例，脑出血21例，脑梗死11例，复合伤7例，心肺复苏术后7例，肺炎6例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死2例，其他11例。两组所选病例均经鼻胃管实施肠内营养(瑞代、瑞能或能全力)，进行机械通气和肠内营养时间均在2 d以上，实验组肠内营养平均时间8.62 d，对照组平均9.12 d。两组患者在年龄、性别、病种和肠内营养时间上比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规护理，实验组实施集束化护理，具体如下。

1.2.1 集束化护理前期准备工作 科内成立循证护理小组，应用计算机网络数据库，检索关键词，收集资料，对收集的资料进行可靠性和临床应用性的评估，确定结论。将经筛选所得的资料进行捆绑，形成流程和指引。指导护士按流程和指引对机械通气并实施肠内营养的患者进行护理干预。

1.2.2 集束化护理干预措施 留置胃管操作中的措施:常选用14号胃管，胃管插入深度为55～60 cm;同时使用三种方法进行胃管位置的确定;采用稠质的管道胶布，撕成Y型固定胃管;每班检查记录胃管插入深度。肠内营养实施中的措施:床头抬高30°～45°卧位;使用肠内营养泵控制速度，速度从慢到快，总量从少到多;每6 h回抽胃液一次，检查胃内容物残留量。人工气道管理的措施:每班测量一次气管插管或气管套管的气囊压力，使其压力保持在25～30 cmH2O;按需吸痰，动作轻柔，每次吸痰时间勿超过10～15 s，吸痰过程中若出现强烈咳嗽则立即停止吸痰。

1.3 诊断标准

1.3.1 反流、误吸的判定 鼻饲中或鼻饲后患者突然出现呕吐、剧烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物颜色近似肠内营养液的浅黄色或乳白色，或伴有营养液气味。可用葡萄糖氧化酶试纸和血糖仪测定痰中是否含糖，当数值超过1.1 moml/L 时为阳性［3］。

1.3.2 吸入性肺炎诊断标准［4］有明显误吸史，胸部X光片出现新的浸润性阴影，伴下列表现之二者:(1)发热:体温在38.3℃以上，或较前升高1℃以上。(2)脓痰或痰量明显增多。(3)肺部出现新的湿性罗音。(4)白细胞总数或中性粒细胞增高。(5)血气分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，对两组患者反流及误吸、吸入性肺炎的发生情况采用独立样本χ2检验。α =0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者反流及误吸和吸入性肺炎发生率的比较 例(%)

3 讨论

集束化干预又称为集束化治疗或捆绑式治疗，即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。集束化护理是指一组护理干预措施，每个因素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局［5］。集束化干预可根据本单位的具体情况制定，我科分别从插胃管过程、肠内营养实施中和人工气道三方面归纳，将一系列有循证依据的护理措施捆绑在一起运用，使发生率明显下降。一旦发生反流要立即停止鼻饲，负压吸出反流物，为防止进一步发生吸入性肺炎，及时发现反流很关键。

3.1 留置胃管操作中的护理干预及依据

(1)选用内径小、柔韧的鼻胃管。胃管的留置使食管相对关闭不全，故易发生胃内容物反流。胃管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生［6］。(2)胃管插入深度为55～60 cm。若按常规插入45～55 cm，胃管前端仅到达胃底部或贲门入口处，应再插入7～10 cm，使胃管前端到胃体部或幽门处，食物不易反流［7］。(3)按“打气听诊法”—“检测气泡法”—“胃液回抽并测pH”三步，三种方法联合应用来确定胃管位置是否在胃内，以提高准确率。Kearns等［8］认为，单独使用听诊方法的准确率为84%，回抽胃内容物的准确率为50%，测pH值法的准确率为56%。(4)绸质管道胶布粘性较普通透气胶布强，再加用一条胶布将胃管固定在面颊部，胃管尾端置于枕头边，利于防止患者拔管。

3.2 肠内营养实施中的护理干预及依据

(1)有研究报道，给予患者30°～45°卧位，并且鼻饲中和鼻饲后30 min内仍保持半卧位，有利于食物借助动力作用，进入小肠通过幽门加速胃排空，减少胃潴留，有利于减少反流及误吸［9］。(2)使用肠内营养泵控制速度，开始速度为30 ml/h，从慢到快，总量从少到多，让患者逐步适应。尽量避免夜间输注，因为夜间持续输注比一次性投给或间断输注更容易增加误吸、反流的发生率［9］。(3)反流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接关系。按科内制定的“胃残留量评估及鼻饲速度调整流程”，每6 h回抽胃管1次，检查胃内容物残留量，大于50 ml的部分弃之，并根据残留量调整鼻饲速度;若持续＞150 ml，或出现呕吐，则暂停输入并加服多潘立酮等胃动力药。丢弃胃残余液是否会影响患者电解质失衡，有研究发现［3］，再注组和丢弃组患者的电解质水平没有明显区别，但再注组8例中并发症发生率高(2例堵管、1例腹泻和恶心)，丢弃组未发生并发症。

3.3 人工气道的护理干预及依据

气管插管或气管套管的气囊每8 h用气囊测压表测压3次，使压力保持在25～30 cm H2O，防止气管导管型号、机械通气持续时间及参数变化、吸痰、体位等因素影响到气囊压力变化［10］，达到较好的气道密闭性，防止吸入性肺炎的发生。严格把握吸痰指征和每次吸痰持续时间，观察吸痰过程中患者的反应，若出现强烈咳嗽、烦躁，立即停止吸痰。

实验组发生返流的7例患者中，1例三种检测方法均通过，但从床边X光拍片中显示:胃管呈U型盘在食管中。1例先留置了胃管，打气听诊法和气泡检验法通过，但回抽没有液体，经支气管纤维镜气管插管时，发现胃管误入右侧支气管(患者神志不清，无呛咳)。笔者认为，三种方法联合检验胃管是否在胃内，还存在弊端，金标准是通过X光拍片证实，但在临床中无法推广。

4 小结

集束化护理干预是以循证依据为基础，具有科学性、实践性，是一种主动预防措施，提前预见问题，积极干预，具有目的性，真正达到了有效预防鼻饲液反流及误吸的发生。

［1］ 耿梦雅，谢绍英，林善娟.肠内营养防治呼吸机相关性肺炎的研究进展［J］.护士进修杂志.2010，25(6):555 －557.

［2］ 赵晋瑞，刘成象.应用循证护理预防常规留置胃管鼻饲液反流及误吸［J］.护理研究，2008，22(6A):1466 －1468.

［3］ 程艳爽，王建荣.鼻饲病人易发生误吸的原因及预防研究进展［J］.中华护理杂志，2004，39(8):618 －620.

［4］ 凌亚兴，王志海.脑卒中急性期并发吸入性肺炎的治疗［J］.广东医学，2006，27(6):911 －912.

［5］ Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243 －248.

［6］ Pick N，McDonald A，Bennett N，et al.Pulmonary aspiration in a long－term care setting:clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors［J］.J Am Geriatr soc，1996，44(7):763 －768.

［7］ 莫海花.危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例［J］.中国实用护理杂志，2003，19(8):66.

［8］ Kearns PT，Donna C.A controlled comparison of traditional feeding tube verification methods to a bedside，electromagnetic technique［J］.J Parenter Enteral Nutr，2001，25(4):210 －215.

［9］ Stroud M，Duncan H，Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital pantients［J］.Gut，2003，52(Suppl 7):1 －12.

［10］ 张汉湘，徐际盛，叶红艳.气管导管套囊注气量与气囊内压变化的关系［J］.中国医师杂志，2002，4(1):43 －44.