外剥内扎加凝固切除术治疗混合痔的疗效及VAPS评分比较

黄坤云 王才刚 黄晓艳

（1.四川省仁寿县文林镇城东社区卫生服务中心，四川仁寿 620500；2.四川省攀枝花市中西医结合医院肛肠科，四川攀枝花 617000）

混合痔是临床常见病、多发病，其手术治疗主要分为传统医学外剥内扎术和现代医学凝固切除术[1]。笔者所在医院自2005年运用传统医学理论外剥内扎术与现代医学理论（肛肠综合治疗仪）凝固切除术治疗混合痔，将外剥内扎术的切口愈合快的优点和凝固切除术治疗混合痔内痔部分效果好、出血少、术后疼痛轻的优点相结合，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年4月～2010年12月在笔者所在医院确诊为混合痔并行手术治疗的患者90例，临床资料完整。病例纳入标准参照2002年9月中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》分类法，Ⅲ～Ⅳ期均可纳入，患者自愿参加并签署知情同意书。其中三度混合痔36例、四度混合痔54例。全部病例随机分为三组：A组（外剥内扎术治疗组）、B组（凝固切除术治疗组）、C组（外剥内扎术加凝固切除术组）各30例。三组患者性别、年龄、混合痔程度、发病诱因、病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

进行常规术前准备，包括术前三大常规检查、凝血功能检查、术前6h禁食、术前1h清洁灌肠、术前肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥100mg。全部病例手术时麻醉均选用腰俞穴麻醉（简易骶管麻醉）。

A组：用止血钳逐个点状钳夹混合痔外痔部分最外缘尖端并提起，作“V”形切口切开，剥离至齿线上0.5cm处钳夹混合痔内痔部分并“8”字缝扎后切除混合痔。如为环状混合痔则选取各点位内痔所对应的环状混合痔的外痔部分最外缘尖端用止血钳逐个点状钳夹提起，保留足不影响肛门愈合的皮肤后同上法切除混合痔。切除混合痔后的混合痔外痔区“V”形切口创口用1-0线全层缝合0～3针，以对合创口、促使创口愈合和缝扎压迫止血。

B组：用止血钳逐个点状钳夹混合痔外痔部分最外缘尖端并提起后，再用肛肠综合治疗仪电凝钳“V”形钳夹混合痔外痔和内痔部分，待钳夹的混合痔钳夹区形成一条凝固线后切除混合痔。如混合痔内痔较大则分两步：第一步用止血钳点状钳夹混合痔外痔部分最外缘尖端并提起后，用肛肠综合治疗仪电凝钳“V”形钳夹混合痔外痔部分，钳夹的混合痔钳区形成一条凝固线后切除混合痔的外痔部分至混合痔齿线处提起；第二步在齿线处用肛肠综合治疗仪电凝钳钳夹混合痔内痔部分，同样待钳夹的混合痔钳区形成一条凝固线后，沿钳夹区凝固线作“8”字缝扎并切除混合痔。凝固切除术后混合痔的外痔区“V”形切口粘合较近较小的创面不用缝合，如创面分开较大可用1-0丝线缝合1～3针对合创口、促使创口愈合。如为环状混合痔则外痔部分同A组处理。

C组：用止血钳逐个点状钳夹混合痔外痔部分最外缘尖端并提起，作“V”形切口切开，剥离至齿线上0.5cm处，用肛肠综合治疗仪电凝钳钳夹混合痔内痔部分，待钳夹的混合痔内痔部分钳夹区形成一条凝固线后，沿钳夹区凝固线作“8”字缝扎并切除混合痔。切除混合痔后的混合痔外痔区“V”形切口创口用1-0线全层缝合0～3针以对合创口、促使创口愈合和缝扎压迫止血。如为环状混合痔则外痔部分同A组处理。

各组在分别完成上述手术操作后均在肛门内置入痔疮柠栓2粒，肛管内置入凡士林油纱条1根且少部分留置于肛门外，术后2～3d拔除，塔纱胶布包扎固定后术毕。

术后各组给予抗生素预防肛门创面感染及对症支持治疗3～7d，每日便后清洁肛门及换药上药（痔疮柠栓或熊珍膏）治疗，出院后每日便后到本院换药上药至肛门创面完全愈合。

1.3 疗效评价标准

分为治愈、效佳、效差三个等级。治愈：住院3～14d，无出血、感染，随访1～2个月症状、体征消失，无肛门狭窄和失禁，创口在21d～1个月完全愈合；效佳：住院3～14d，无严重出血、感染，随访2～5个月症状、体征消失，无肛门狭窄和失禁，创口在1～2个月内完全愈合；效差：住院7～21d，无严重出血，有轻度感染，随访2～5个月症状、体征消失，肛门功能部分受损，创口在1.5～3.0个月内完全愈合，完全愈合后偶有或常有肛门不适出现[2]。

1.4 观察指标

观察比较三组的治愈率、术后疼痛指数评分及术后并发症的发生率。术后疼痛指数评分采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue pain score，VAPS）[3]，0～10分，0分为无疼痛，10分为极度疼痛；术后并发症主要包括切口渗血、便中出血、肛缘水肿、肛门分泌物及瘙痒、尿潴留。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.0统计学软件进行统计学分析和处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

C组的治愈率明显优于A、B组（P＜0.05），术后不同时间C组的疼痛指数分别明显低于A、B组（P＜0.05），且术后C组并发症发生率明显低于A、B组（P＜0.05）。见表2、3、4。

表2 三组治愈率比较（n）

表3 三组术后疼痛指数比较（±s）

表3 三组术后疼痛指数比较（±s）

注：与A、B组比较，*P ＜0.05；与A组比较，#P ＞0.05

n 术后第1天 术后第1次排便 术后7d A组 30 8.21±0.13 6.64±0.13 4.93±0.12 B组 30 6.13±0.12# 5.82±0.17# 4.84±0.16# C组 30 3.28±0.15* 2.76±0.14* 2.13±0.18*

3 讨论

表4 三组术后并发症比较[n（%）]

混合痔是临床常见病、多发病，症状严重者多伴有肛门疼痛、便血甚至出血、痔核脱出，甚至不能回纳，严重影响患者的日常工作和生活，给患者带来严重的痛苦。临床上对混合痔特别是三度以上混合痔多采用手术治疗。

传统的外剥内扎术治疗混合痔往往术中出血量较大，术中视野常被出血模糊，手术操作繁琐，手术操作时间较长，同时外痔部分切除过多会引起术后疼痛明显，刺激引起小便不畅，特别是老年男性伴有老年性前列腺增生者更明显，术后创面易水肿。

凝固切除术是近年来从国外引进的全新的手术治疗方法，是利用作用物组织内带电离子和偶极子在高频电容场作用下高速震荡及相互摩檫产生的内源性热引起病变组织凝固干结后坏死脱落，在组织凝固同时也破坏了末稍感觉神经。由于凝固切除术具有术中出血量少或几乎无出血、术中手术视野清晰干净、操作简单、手术时间短、术后疼痛轻等优点，目前已在临床中得到广泛应用，特别是在治疗单纯性内痔时疗效更佳。

但在临床中笔者发现上述优点的同时还发现凝固治疗存在以下缺点：（1）由于组织凝固基本等同于烧伤，术后创面愈合延迟，换药时间长，长者达数月；（2）病变组织凝固干结后,坏死脱落创面有时出血多或有大出血；（3）术后创面易感染；（4）由于热损伤，因钳夹凝固时间长短会造成钳夹线下组织有一定程度的损伤，因此掌握和应用不当易造成组织损伤过多过深，特别是外痔区损伤过多会致肛门狭窄[4]。

针对上述两种手术方法的优缺点，笔者结合从事普外科的经验和临床工作中的实际，将上述两种方法相结合，将两种方法的优点相互结合应用，结果显示，C组的治愈率明显优于A、B组（P＜0.05），术后不同时间C组的疼痛指数分别明显低于A、B组（P＜0.05），且术后C组并发症发生率明显低于A、B组（P＜0.05）。

两种手术方法结合治疗的优点主要表现为：（1）利用传统手术的外剥原理对混合痔外痔部分进行外剥切除，避免了外痔区凝固术治疗愈合时间长和瘢痕挛缩致肛门狭窄的问题；（2）利用传统外剥内扎的内扎原理在对三期以上内痔凝固治疗后结扎切除，有效减少了混合痔术中、术后患者出血多的问题；（3）取凝固治疗的热原理处理内痔部分，使内痔部分处理较彻底，避免术后少部分患者内痔再生长复发的问题；（4）利用凝固治疗的热原理在使组织凝固的同时也破坏了感觉末稍神经，有效解决了患者术后疼痛的问题；（5）术后抗生素的有效使用和结合传统外剥内扎术，对患者每日便后清洁肛门、上药换药，有效解决了凝固治疗术后肛门易感染的问题[5]。

综上，外剥内扎术加凝固切除术治疗混合痔疗效显著，能显著提高患者的治愈率、减少患者术中术后出血、减轻患者术后疼痛、减少患者住院时间，可以在临床工作中加以推广应用。

[1] 邵静伟. 应用ZZ型肛肠综合治疗仪行痔切除术120例治疗体会与疗效观察[C]. 第十一次全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文汇编，2006：160-163.

[2] 黄祖仁，杨红卫，杜丽娜. 用高频电容治疗仪（HCPT技术）行痔切除术254例治疗体会[C]. 第十一次国中西医结合大肠肛门疾病学术会议论文汇编，2006：166-167.

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[4] 邱宁，李连，唐浩程. 凝固切除术与外剥内扎术治疗混合痔的对比研究[J]. 中国肛肠病杂志，2005，25（3）：14-15.

[5] 刘金鹏，马坤，肖莉，等. 环状混合痔两种手术方式的疗效比较[J]. 武警医学，2010，21（7）：586-588.