鲍继海
(四川省遂宁市第三人民医院消化科,四川遂宁629000)
笔者所在医院自1999年开始对食管癌进行介入治疗,所选患者均为晚期食管癌,经食道钡餐X线片、胃镜及病理检查确诊,拒绝手术治疗。1999~2003年使用萨氏扩张器对食管癌堵塞扩张后进行食管支架置入术10例;2003~2007年采用射频对癌肿疏通及扩张治疗后进行支架置入术25例。
收治食道癌患者109例,进行食管支架置入术35例,分为A、B两组。A组10例患者,男8例,女2例;B组25例患者,男21例,女4例。年龄37~89岁。所有患者均因吞咽困难入院,有2例患者因支架植入后疼痛难忍取出支架,其余均好转出院。
1.2.1 定位及选择支架 胃镜直视下观察其狭窄起始端和终末端确定食管狭窄的长度和部位或根据术前X线片了解食管狭窄的长度和部位。笔者所在医院以胃镜检查作为主要依据。根据狭窄长度,两端各加2~3cm为原则选择支架长度。
1.2.2 疏通及扩张狭窄部位 先作胃镜检查,找到狭窄口,80%患者均为癌肿堵塞,所以A组患者选择粗细适当的Savary扩张器,将其沿引导钢丝通过狭窄的部位,由小到大至11mm的扩张器通过为止(扩张器大小依次为5mm、7mm、9mm、11mm、13mm)。B组先使用射频对癌肿组织进行治疗,使局部组织碳化,3d后使用异物钳将癌肿坏死组织钳夹疏通,形成约3cm的通道,再次重复射频治疗,3d后重复上述钳夹疏通过程,约2~3次将堵塞疏通(主要视癌肿堵塞的长度),胃镜通过病变下缘后将导引钢丝自胃镜活检钳道插入,通过狭窄部位到达胃腔,然后配合医师将胃镜徐徐退出而引导钢丝仍留置下。选择粗细适当的Savary扩张器,将其沿引导钢丝通过狭窄的部位,由小到大至11mm的扩张器通过为止(扩张器大小依次为5mm、7mm、9mm、11mm、13mm)。
1.2.3 支架置入 正确定位后,将导丝经胃镜活检孔放置胃内,退出胃镜,经导丝插入支架安装系统,以最狭窄处为中点,位置正确后,打开安全阀,退出支架置入器,支架开始自行扩张,再次经胃镜观察支架在食管中的位置。原则上术后3d及1周后,分别在X线或胃镜下观察扩张情况。一般不需禁食,术后当日以流质为宜。
食管癌单纯扩张后和应用射频扩张后情况比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。
表1 食管癌单纯扩张后和应用射频扩张后情况比较(±s,d)
表1 食管癌单纯扩张后和应用射频扩张后情况比较(±s,d)
观察项目 A组 B组入院至食管支架置入准备时间 2.0±0.5 5.0±1.5术后再次吞咽梗阻时间 180.0±10.0 270.0±14.0再次疏通后缓解持续时间 28.0±7.0 90.0±12.0术后平均存活时间 240.0±27.0 540.0±28.0
食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区,每年因食管癌死亡者约15万人,占全部恶肿瘤死亡总数的近1/4。我国食管癌的发病率有明显的地区分布特点,如华北太行山地区和四川盆地西北部地区呈不规则同心圆的分布,圆心发病率最高,向四周递减。沿海地区由东北向西南发病率逐渐降低,地区变动,距离远近,食管癌的发病率高低相差可达数十倍。
食管癌在食管上、中、下三段均可发生:以中段最多见(57.2%),下段次之(29.6%),上段较少见(13.1%)。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在(4~5)︰1。
我国食管癌死亡率男性高于女性。高发区男女比例接近,且死亡年龄比低发区提前10年左右,说明高发区存在着较强的致癌因素。发病年龄以高年龄组较高,70岁以后逐渐降低。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63岁与49岁,各年龄段所占比重不同,以55~74岁比例最高。由此可见,食管癌是中老年人的常见病。
而造成食管癌死亡的最主要原因是由于癌症晚期造成食管堵塞不能进食而致全身衰竭。如果患者不宜或不愿手术即可进行食管镍钛记忆合金支架置入术治疗。以往均采用置入术前进行食管扩张术治疗,不能阻止肿瘤向腔内生长及食管局部组织在支架剌激下发生慢性炎症,炎性细胞之间通过细胞因子和生长因子等其他化学物质相互作用,导致肉芽组织形成、纤维化而引起局部再狭窄[1]。而笔者所在医院主要采用置入术前经射频治疗疏通术+食管扩张术治疗;虽然后者从入院至置入支架的准备时间长于前者。但研究结果显示,射频治疗疏通术+食管扩张术后置入支架明显优于食管扩张术置入支架的疗效。笔者认为射频治疗疏通术+食管扩张术后置入食支架具有以下优点:(1)射频对癌肿的疏通过程是一个循序渐进的过程,尤其是对完全堵塞的患者,较为安全[1-3];(2)射频疏通后腔隙较大,光滑,主要对增生性病灶进行了处理,使支架置入后与食管壁均匀紧密接触,无间隙死角,腔内呈园形;(3)射频治疗仪的治疗机理为通过极性变换率很高的射频电流使病变组织升温,细胞内外水份蒸发、干燥、固缩以致蛋白变性凝固及炭化而无菌性坏死,对癌肿达到了治疗的目的,减少了活性癌组织细胞的数量,从而延缓了癌肿的生长速度[4-5],并有直接止血功能和预防癌细胞浸蚀血管造成上消化道大出血的作用[6]。本研究结果显示,经射频治疗后患者的生存质量及存活时间均明显优于单纯组。
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