Nail—patella综合症1例报道并文献复习

范医鲁 李爱银 刘国明 张文坤 罗 毅

山东省千佛山医院，山东 济南 250013

NPS是一种罕见的家族性常染色体显性遗传疾病，系因中外胚层发育异常所致，包括指甲以及髂骨角、膝和肘部骨质发育异常四联畸形，部分病例合并开角型青光眼及肾脏的异常[1]。其临床及影像学表现有一定特征性，偶遇一例典型病例，现就此病例特点结合文献对其影像学及临床表现进行分析，诣在进一步提高对本病的认识。

1 一般资料与方法

患者，女，15岁，因“双膝关节不稳10余年，加重伴疼痛1年半”入院。体检：病人行走跛行，双膝略有外翻畸形，无肿胀，髌骨外倾外移，右侧为重。活动差，关节间隙无压痛，浮髌试验(-)，髌骨研磨试验(-)，股四头肌紧张试验(+)，恐惧征(+)，外翻应力试验(-)，前、后抽屉试验(-)，麦氏征(-)。应用富士XG-1型CR机器，拍摄双膝关节、肘关节及骨盆正位片，入院诊断：双侧髌骨脱位伴不稳。行双膝内侧稳定结构紧缩及外侧支持带松解术，术后恢复可。

图1 、2 患者拇指及食指指甲改变。拇指及食指发育不良，尺侧较明显，指甲小而扁，中央凹陷，部分角化不良，可见纵形裂纹。图3、4 两侧髌骨发育小，成卵圆形，向外滑脱，呈半脱位状态。（黑箭） 两侧股骨内髁隆突，外髁变小,髁间窝加深，增宽。图5 两侧髂骨翼背面中央有对称性水平方向生长的机翼样角状隆起，称髂骨角。（白箭）图6、7 肱骨远端内外侧发育不对称。外侧的肱骨小头及外上髁发育不良（白箭），提携角增大呈肘外翻表现。

2 结 果

临床表现：拇指和食指发育异常，部分指甲缺如，有纵嵴征象（图1、2）；髂骨背外侧可扪及骨性隆起，呈驼峰样突起；上下楼时双膝关节反复出现脱位，活动受限；肘关节活动受限，提携角增大，呈外翻畸形。

X线表现：膝关节 两侧髌骨发育小，股骨内髁隆突，外髁变小,髁间窝加深，增宽。胫骨内侧平台向下塌陷，膝关节间隙内窄外宽，膝外翻及胫外旋(图3、4)。骨盆 两侧髂骨翼背面见对称性髂骨角(图5)。肘关节 肱骨远端内外侧发育不对称，外侧部发育不全，提携角增大，呈肘外翻表现（图6、7）。

3 讨 论

3.1 发病及病理 NPS系极为罕见的家族性骨骼发育不全及多个系统受累的病变，为常染色体显性遗传性疾病，其发病率大约为0.00022%-0. 00045%。文献报道中有一家系19病例，更为罕见[2]。本病命名较多，有称遗传性指甲-骨发育不良、家族性爪甲骨发育障碍、Fong综合征、Turner综合征等。近期的国内外文献多以指甲-髌骨综合征命名，致病基因是由于9号染色体(9q34)长臂的LMX1B转录因子基因编码突变引起[3]。而LMX1B在肢体骨骼、肌肉、肾小球基膜、眼睛、脑(尤其是中脑产生多巴胺的细胞)的胚胎发育中起着至关重要的作用(动物分子基因学研究已证实了这一点)。本病的基因与ABO血型基因连锁，是人类第1个被证实与血型链关联的病变，但并不与血型中某一基因绝对联系，即一家族病人的血型可与另一个家族病人的血型不同。国内外文献报道母系发病多见，但母系遗传是否多于父系,尚待研究[4]。本病例其父母并没有类似病史。

3.2 临床表现 20-30岁前多无症状，少儿多见。男女发病率相等，本例为女性患者。典型的临床表现是以指甲发育障碍、髂骨角、膝和肘部发育不良四联征为特征。（1）指甲：指甲发育异常以拇指和食指最易受累，表现为指甲薄、有纵嵴，无游离缘，表面粗糙，无光泽，有纵行条纹，部分指甲缺如。由拇指向小指依次减轻，每个受累的指甲均于尺侧较明显。趾甲受累常较少、较轻，与指甲受累相反，小趾甲常常首先受累。在手指，一个敏感的征象是末节指间关节指纹消失，以食指受累最常见，约占96%，同时伴有末节指间关节屈曲受限。本病例拇指和食指均受累，具有上述典型指甲表现，但并无趾甲表现。（2）髂骨：髂骨发育不全及脱位，髂骨背外侧可扪及骨性隆起，可有驼峰样突起，压之不痛。本例患者自幼发现髂骨背外侧骨性隆起，未予处理。（3）膝关节：双髌骨位置高，发育小，活动自如。可伴有脱位，可成轻度外翻畸形。可有酸痛，下坡、下楼易摔跤，上楼困难。本病患者上下楼时双膝关节反复出现脱位，活动受限，是就医的首要原因，临床表现典型。（4）肘关节：肘关节可活动受限，提携角增大，呈外翻畸形。本例提携角约145度，肘关节稳定性差。

除了典型的临床四联征外，还可累及其它系统：如肾、眼睛、胃肠道、神经系统和血管舒缩功能。肾和眼睛受累目前被认为是的临床征象之一。肾脏累及率为37.5%，主要为蛋白尿伴或不伴血尿偶可发生肾衰，是最严重的并发症；眼睛受累最常见的表现是开角型青光眼约占的9.6%；胃肠道症状发生率占31%，主要表现为易激综合征，腹泻与便秘相交替；神经系统症状占25%，表现为四肢麻木或烧灼感，6%的病人有癫痫；血管舒缩异常表现为末梢循环差，即使在温暖的季节也手脚发冷，少数有雷诺氏现象。本例患者不具备上述症状。

3.3 X线表现

3.1.1 膝关节 髌骨为骨骼主要受侵部位，大多数的病人多有不同程度的髌骨改变。最常见的为髌骨发育不良，表现形态各异。一般为发育小，向外成卵圆形。最小的髌骨为1.2x2.9x2.5cm大小[5]。有的病人骨化中心出现延迟，10岁女孩髌骨尚未显影。亦可有几个骨化中心出现。也有报道双髌骨缺如。在大部分报道中都提到在屈膝时髌骨向外滑脱，平时髌骨呈半脱位状态，常并发习惯性脱位。股骨远端的改变：主要表现在股骨髁，约有90%患者股骨内髁隆突，外髁变小,有股骨髁间窝加深，增宽的表现，随年龄增大而越明显。胫骨内侧平台向下塌陷，膝关节间隙内窄外宽，可有膝外翻及胫外旋，同时可有胫骨内侧髁间棘肥大，这可能与相对骨端的股骨髁发育不对称有关。此患者膝关节表现典型。

3.2.2 骨盆:表现为髂骨翼小，髂前上嵴明显突出，两髂窝中央各有一平行向外生长的角状突起，略呈三角形，为松质骨结构，有完整骨皮质，两角的基底与髂窝的骨结构相连称髂骨角，为本病的特征性表现。此例病人两侧髂骨翼背面见对称性髂骨角。本症最早由Chatelain(1920年)描述，后由Fong（1946年）首先报道，故又称Fong角[6]。有30%-80%患者可有此征，N Tuncbilek研究指出此角的存在不影响患者行走，不需治疗[7]。髂骨角并不位于骨盆肌肉的起始或抵止部位，这是和骨软骨外生骨疣不同的地方。除此外还可出现髋臼上切迹加深，髋外翻和内陷等。

3.3.3 肘关节 肘部畸形多不对称，特点为肱骨远端内外侧发育不对称。外侧的肱骨小头及外上髁发育不良，肱骨内上髁过度发育，肥大突出。桡骨头发育较小而长或过度形成。桡骨头关节面因肱骨小头发育不良无肱桡关节，故桡骨头关节面不成平行而呈突出的圆隆蘑菇头状。外侧部发育不全，涉及肱骨小头，外上髁及桡骨头，因而提携角增大，提携角增大呈肘外翻。尺骨可有鹰嘴变短、喙突也可有形成不全。此例患者肘关节外翻畸形，提携角约145度。

3.3.4 诊断标准 由于本病表现复杂多样，就诊原因各异，给诊断带来了困难，目前国内外尚无统一的诊断标准。临床症状和体征结合X线检查是目前的主要诊断手段。我们认为：在排除外伤等后天因素所致骨关节异常后，对下列六项，若具备1同时具备2-6任何二项，应重视本病，具备1同时具备2-6任何三项，即可初步诊断，若不具备1，而具备2-6的任何四项，亦应考虑本病。具体如下：(1)常染色体显性遗传病特征；(2)双侧指(趾)甲发育不良或缺如；(3)髌骨发育不良、脱位或缺如；(4)肘及/或髌关节畸形；(5)持续性蛋白尿，反复尿路感染及其他肾损害；(6)其他：髂骨异常，眼疾、皮肤疾患等[3]。

NPS有其特征性的临床及X线表现，但也应与以下疾病鉴别：(1)髌骨发育不全：仅表现为髌骨发育小或缺如，无指甲及其它骨骼改变。全面的检查不难鉴别。(2)习惯性髌骨脱位:有家族遗传性，髌骨发育小，常向外侧脱位，但也无指甲及其它骨骼改变。(3)Senier综合征：又称身材矮小，指(趾)甲发育不全征侯群，除指甲改变与相同外,还有身材矮小、轻度智力损害及大鼻、阔嘴奇特的面部改变。

1.Utako Sato, Sachiko Kitanaka, Takashi Sekine,et.al Functional Characterization of LMX1B Mutations Associated with Nail-Patella Syndrome[J]. Pediatric Research, 2005, Vol 57 (6): 783-788.

2.邱红明,王少山,杨增敏.先天性髌骨发育不全家系报道[J].中国骨伤,1996,9（4）:36-37.

3.张传凤,黄建军,李传富. 髌骨软骨软化的高场MRI诊断及应用[J].中国CT和MRI杂志 2010, 08(4):60-62.

4.尼二超,孙林,叶任高.指甲髌骨综合征(NPS)肾损害一家系五例[J]. 中华肾脏病杂志,1998,14（2）:83.

5.刘锡甫,张雪君.家族性遗传性甲-骨发育不良综合征的影像学表现[J].天津医科大学学报,2005,11（2）:322-324.

6.王田力,马 军.Nail-Patella综合征一例[J].临床放射学杂志,1998,17（3）:146.

7.N Tuncbilek, HM Karakas, Okyen OO. Imaging of nailpatella syndrome[J].HongKongMed J, 2005, 11(2):116-118.