我国新型农村合作医疗政策研究现状及展望

刘尧尧，尹文强

（潍坊医学院卫生管理学院，山东 潍坊 261042）

新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主。政策目标为重点解决农村居民因患传染病、地方病等大病而出现因病致贫、返贫问题，减轻农村居民因疾病带来的经济负担，提高农村居民健康水平。

1 新农合制度发展历程

合作医疗是由我国农村居民自己创造的互助共济的医疗保障制度，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段，在保障农村居民获得基本卫生服务、缓解农村居民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农村居民群众的欢迎，而且在国际上得到广泛好评。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

自2003年起，新农合在全国低水平起步试点，本着多方筹资，农村居民自愿参加的原则，至2004年，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户，6899万农村居民参合；2005年筹资标准从30元提高到50元，并扩大试点范围；2007年进入全面推进阶段，覆盖率达到86%；2009年筹资标准提高到120元，基本覆盖我国所有农村地区；覆盖面不断扩大，保障能力逐步增强，农村卫生改革发展得到全面推进，在缓解农村居民因大病住院致贫、返贫方面效果明显。农村居民医疗负担有所减轻，看病就医率提高，受到农村居民广泛欢迎。至此，新农合制度框架及运行机制已经基本形成，具有了广泛的社会基础，与职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险共同构成当代中国社会的3大基本医疗保险。

2 国内新农合研究现状

作为我国农村地区最重要的医疗保障制度，国内相关专家学者对其进行了大量的研究，经文献查阅表明，国内对新农合政策的研究，大多集中在对以下几个问题的研究：

2.1 农村居民对新农合的认知

新型农村合作医疗实施初期，相关学者从农村居民对新农合政策的认知情况入手，做了大量研究。姚敏、陈立明[1]采用多阶段抽样的方法，抽取样本进行入户调查，结果发现农村居民对新农合的总知晓率为 52.5% ,23.6% 知道国家出钱；64.0% 知道定点医院；77.0% 知道报销程序；52.8% 的农村居民生病时选择去乡镇卫生院就诊；90.7% 认为新农合对农村居民有好处。提出农村居民对新农合的知晓程度尚在了解阶段, 应该加强宣传教育工作, 完善新农合政策。袁兆康、郑建刚等[2]对江西省婺源县农村居民进行四年的连续追踪调查，结果发现有100.00% 的农户知道新农合；知道国家为每位参加新农合的农村居民出资的为37.00%；而知道国家出多少钱的却只有 4.68%；农村居民认为新农合是公平、公正、公开的比例呈上升趋势,比例达到了79.48%;愿意继续参加新农合的农村居民占 99.18% , 参加意愿明显呈上升趋势。这说明随着新农合的实施，农村居民知道了新农合，但仍有少部分农村居民对新农合的政策及具体方案不了解, 需继续加强宣传教育工作。

2.2 新农合的保障机制

新型农村合作医疗开展试点以来，存在不同地区及不同人群受益不平衡的现象。卫生部统计信息中心一份报告指出：在有门诊补偿的地区，农村居民受益面大。在开展门诊统筹和建立家庭账户的地区分别有 71.5%和70.1%的家庭获得过合作医疗的补偿，但在只补住院和补住院加门诊大额地区分别只有7.9%和36%的家庭受益。在不同收入组之间，最高收入组的住院受益面大，受益发生概率是低收入组的1.42倍；在接受门诊补偿费用的程度方面，较高收入组所接受的门诊补偿略高于最低收入组[3]。刘振杰[4]、刘华[5]认为新型农村合作医疗制度将保障目标定位为保大病，容易诱发逆向选择，在事实上忽视了大多数人的基本医疗需求。因为,和大病相比,对农村居民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病,如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健,必定不能从根本上改善农村居民的医疗保障状况。

2.3 定点医疗机构服务水平及费用控制

新农合的实施刺激了农村居民的就医需求，改善了医院的运营状况，增加了医院的收入，这在乡镇卫生院表现尤为明显。魏玉杰[6]通过调查认为尽管在资金和政策方面对卫生院倾斜很大，但由于历史原因，部分乡镇卫生院的设备仍十分落后，医护人员水平低，影响农村居民就近就医。另外，乡镇卫生院人才流失严重，严重制约了卫生院的发展。“小病不用治，大病治不了”，虽地理位置上距农村居民最近，但农村居民却舍近求远，到县医院甚至到省市级医院就医，一定程度上加重了农村居民负担。

卫生部在最新的一次调查中指出：开展新农合后，医院医疗收入和药品收入的增长率分别是39.3%和34.9%；在某县医院的访谈中，了解到县医院为了进一步发展，提高诊疗水平购置大型设备，费用完全由县医院自行解决。此外，许多县医院反映缺少医护人员，但无人员编制得不到财政补助，采取聘用的方法自行招聘护士，聘用人员和检查设备等费用只能从医疗和药品收入中产生，间接促进了医疗费用的增长[7]。另外，部分农村居民反映，省市级以上医院存在违反新型农村合作医疗基本用药目录规定用药问题，给农村居民加重额外负担。

2.4 新农合的管理

于保荣[8]、余祖新[9]认为新农合的管理经办机构不健全，县级以上主要由卫生部门管理，但基层新农合管理人员不固定, 依赖于乡镇卫生院,无经费来源,且管理人员编制过少，不可避免的产生管理、经营一体化的情况,给基金管理、使用带来风险——既不利于监管,也不利于新农合的规范运行。

国内相关学者从不同角度，不同方面对新农合进行了认真探讨，指出了新农合在实施过程中所产生的问题，为新农合的健康发展提出了宝贵建议。

纵观国内对于新农合制度的研究大多集中在对实施现状的描述，或对其中某一因素的单一研究，并没有从整体上以及将来该政策可能产生的多方面影响进行分析。新农合制度作为一项由政府组织实施的公共卫生政策，其政策本身及政策所产生的影响不同的政策利益群体对其都有不同的评价，现实中新农合制度的作用在某些方面存在争议。政策影响评估则可通过对政策主要利益相关者进行调查和分析，提供科学的依据，为有争议的各方提供交流和修正的机会[10]，从而让新农合制度变得更加完善，更好的为农村居民服务。

3 新农合政策影响评估研究展望

“当一项公共政策付诸实施之后, 要想了解和判断公共政策的价值如何, 是否收到预期的效果, 有没有必要继续执行下去, 必须对政策的价值和执行后的效果进行评价和估量[11]。”政策评估是在大量收集政策实际执行效果和效益信息基础上，运用科学方法分析判断政策是否实现了预期目标，在多大程度上实现了预期目标，政策所产生的社会效益、经济效益、生态效益如何的过程[12]。政策影响评估是政策评估的一种，其主要任务是综合分析政策执行以后对社会、政治系统、自然环境、某些团体和个人带来的各种影响和变化，目的是要确定一项政策是否形成了预期的影响；了解政策推行与政策影响之间的因果关系；在排除政策本身以外的因素之后，衡量政策影响的范围，设法消除不良的政策影响。进行政策影响评估对于改进政策运行中的弊端和障碍，增强政策的活力和效益具有重要意义。

苏春艳[13]等人所进行的中英性病艾滋病防治合作项目的政策影响评估，通过对北京的 20 位艾滋病领域专家进行问卷调查和深入访谈，对项目本身的影响、对地方政策的影响、对国家政策的影响以及项目所取得重大成果进行了政策影响评估，并为项目的可持续发展找到了方向，充分显示了政策影响评估在政策执行和调整过程中所发挥的重要作用。

郑建刚，袁兆康[14～15]等人2004年起对婺源县农村人口进行了5年追踪调查，了解新农合的实施对农村居民医疗费用的影响及其趋势，新农合对农村居民医疗服务需求与利用影响，得出农村居民年人均医疗费用，总体上均呈上升趋势；乡卫生院次均住院费用呈上升趋势；新农合对农村居民门诊服务利用的影响不大，促进了农村居民对住院服务的利用；经济困难仍然是影响农村居民医疗服务利用的主要原因的研究结论。提示新农合实施以来，费用控制问题仍然需要努力解决。这对于相关政府部门调整下一步新农合政策工作重点，规范新农合执行过程有着重要的参考价值。

运用政策影响评估的研究方法，对新农合政策所产生的社会效益、经济效益、生态效益进行系统调查研究，评估新农合政策对不同利益相关群体的影响，阐述各利益相关群体对新农合政策的不同态度与利益诉求，其结果对于判断新农合政策是否实现了预期目标以及在多大程度上实现了预期目标，总结在政策实施过程中取得的科学经验和凸显的主要问题，探索行之有效的支付补偿机制，提出促进新农合可持续发展的意见建议，充分发挥新农合的对于农村人口医疗卫生的保障作用，提高农村人口生活质量，构建社会主义和谐社会具有重要现实意义。

[1]姚 敏，陈立明.农村居民对新型农村合作医疗认知与评价的调查与研究[J].中国农村卫生事业管理，2008,28（6）：408-410.

[2]袁兆康，郑建刚，章美娟,等. 农村居民对新农合认知状况变化的四年连续追踪调查[J].中国农村卫生事业管理，2008,28(2):97-100.

[3]卫生部.中国新型农村合作医疗进展及其效果研究[M].北京：中国协和医科大出版社，2007:5.

[4]刘振杰.六大问题决定新农合能否可持续运行[J].中国卫生资源，2009,12（1）：23-24.

[5]刘 华. 新型农村合作医疗制度存在的问题及对策研究[J].卫生软科学，2009,23（1）：6-9.

[6]魏玉杰.新型农村合作医疗运行中的问题及对策[J].劳动保障，2009,(4):86-87.

[7]卫生部.卫生部新型农村合作医疗研究中心课题研究报告汇编（2006-2008）[M].北京：卫生部，2009：514-515.

[8]于保荣.新型农村合作医疗制度进一步发展的瓶颈分析[J].医学与哲学，2008,29（12）：44-45.

[9]余祖新.新农合运行中存在问题的思考[J].中国卫生资源，2008,11(2):87-89.

[10]张克勇.我国开展林业社会影响评估工作初探[J].中国林业调查规划,2003,22（1）：6-8.

[11]娄成武, 魏淑艳.公共政策学[M].沈阳: 东北大学出版社,2003:131.

[12]李静芳.我国地方公共政策评估现状与对策[J].行政论坛,2001,48:13-15.

[13]苏春艳.中英性病艾滋病防治合作项目的政策影响评估[J].中国艾滋病性病，2007，13（2）：110-113.

[14]郑建刚, 袁兆康.新农合对农村居民医疗费用影响的五年连续追踪研究[J].中国农村卫生事业管理，2008,28（2）：91-93.

[15]袁兆康，郑建刚.新农合对农村居民医疗服务需求与利用影响的五年连续追踪调查[J].中国农村卫生事业管理,2008,28（2）：94-95.