公立医院治理模式的不足及对策研究

常金良，郑 毅，马宝英

（牡丹江医学院卫生管理学院，黑龙江 牡丹江 157011）

我国现行的医疗卫生管理体制产生于计划经济体制时期。在当时的经济制度下，国内公立医院的治理模式属于典型的行政化方式，其特点主要是政事不分，医院治理行为行政化。表现在行政化的分配医疗机构资源、确定经营目标，并行政化地进行管理者人事任命[1]。

随着我国市场经济的不断发展、经济改革的不断深入，公立医院传统的治理结构模式及经营管理已不适应经济和社会发展的需要，逐渐暴露出运行机制落后、运营效率低下、收不抵支等问题。公立医院的角色定位不清，产权模糊，造成了公立医院治理结构的混乱，也就直接影响了医院院长的角色定位不清晰，并导致我国公立医院运行过程中的各种问题。本文通过回顾我国公立医院的治理变革模式，分析影响我国公立医院治理模式选择的因素，提出相关政策建议。

1 公立医院治理模式中存在的共性问题

在现代市场经济下，长期以来我国公立医院在管理体制方面还存在许多与其不一致的地方，公立医院并未形成真正意义上的法人治理模式，各种机制性、结构性、体制性的矛盾日益暴露出来[2]。主要表现在以下方面:

1.1 政府的管办职能不分

我国政府及其行政管理部门既是公立医院的监督管理者，又是医院的直接投资者，这造成了国家公共行政管理权和所有权相互混淆，造成以下的问题：（1）政府与公立医院间存在着一定的联系，当医院发生医疗纠纷或者不良的医疗行为时，政府卫生管理部门在群众利益与医院利益之间处于十分尴尬的境地；（2）造成公立医院对政府的绝对依附，医院缺乏自主权，一切依政府计划和指令行事，缺乏活力，效率低下；（3）将其他社会资本排斥在医疗领域之外。因此，不少公立医院与卫生行政机构之间早已结成了利益共同体，不斩断“管办合一”的利益链条，实现国有公立医院所有权与控制权的分离，卫生行政机构的身份是扭曲的，无法真正担当作为行政力量推进医卫改革的主导性代表。

1.2 医院产权不明晰，职能不清

目前，我国公立医院所有权不具备明确性及可操作性，导致部分国有资产流失，从最初的委托人（全体人民）到最终代理人（医院与医生），委托代理链太长，难以真正实现所有者对医院的治理。政府部门对国有医院的所有者职能仍不能形成有效的统一，医院的投资、经费补助、行为监管等本来都是政府所有者的职能，现在却被人为地分散到政府各个部门，这样就必然会增加政府管理医院的成本，弱化了所有者的权力。如今，大型国有医院的盲目扩张难以控制，医院的资产和经营状况缺乏有效评估制度，这些问题大都和所有者职能不统一有关。

1.3 缺乏对医院可测量的绩效评估体系

政府对公立医院往往缺乏一套有效的评估体系，多年来通常把业务收入，收支节余，医院发展作为评估标准，而政府在政策文件中提出的公立医疗机构的社会政策目标，大都未转化成可测量的评估指标，也未进入评估体系[3]。

1.4 医院缺乏信息披露机制

由于医疗服务自身的高度复杂性和服务质效的度量性较低，使医患间的信息存在着严重的不对称，此外，许多公立医院不能面向社会公众披露内部的信息，医院的外部治理也缺乏基本的信息基础[4]。

1.5 公立医院监管力度不够

政府对医疗机构存在着轻监管、重扶持的倾向，近年来，虽然有了一定的改变，但仍然力度不够，对医疗机构的医疗服务质量、收费标准及医疗广告等进行有效的监管是政府卫生部门的重要职责之一，但目前来看，专门监管医院的机构在各级卫生部门并未成立，在各部门中负责监管医疗机构服务情况的人才也不足。在医院内部存在诸多问题，一方面是由于医院自身的某些原因造成的，另一方面则是由于政府监管的力度不够。医院运营过程中，政府必须加强对医疗卫生行业的干预，更要加强对医院的监督管理。

2 应对措施的研究

2.1 管办分离，明确公立医院法人地位

为了构建公立医院合理的内部治理结构，其前提就要实现管办分离，必须解决政府同时作为管理者及出资人的双重角色的问题，制定有效制度对医院进行有效的监管。管办分离的关键就是对医院实行专业化的管理，由政府把权利赋予给第三方--专业管理机构实施管理，并确定其管理范围。公立医院的上级主管部门应调整以往的管理模式，其角色由办医院转换为管医院，不必再对医院的财务、人事、分配等具体的事务进行具体负责，而是应该由管理机构来管理医院，如：医院管理董事会或委员会，对公立医院治理结构的缺陷实施有效的弥补，约束并监督医院的经营者及决策者，最大限度地保护医院、社会群众及国家的利益。

2.2 实现医院内部治理权利的三权分立与制衡

实现决策、监督及执行权力的分立与制衡。经营管理者与所有者在所有权、管理权、决策权及监督权之间有效的制衡和分权，是保障公立医院有效运转、产权明确、职能明晰的前提条件。从国外医院及我国公立医院治理结构改革相比较的状况来看，董事会治理模式是一种较有效的治理模式。决策、监督、执行三权分立与制衡的公司治理结构，对于经营公司的低成本，高运作效率和科学决策起到了关键作用。与公司一样，公立医院的治理同样面临委托代理问题，出现利益、目标不一致，如何提高科学决策与运营效率的问题，所以借鉴董事会治理模式对公立医院治理是一种合理、可行、有效的方式。但公司设立与公立医院的目标是有区别的，所以在实际情况中，公立医院应把公司治理结构作为参考，构建适合公立医院自身发展的治理结构模式[5]。

2.3 选择适合医院的绩效评估体系

我国的公立医院有政府建立的，也有高等院校等事业单位建立的，医院本身所处环境和建设规模差别大，所以在公立医院评估中应坚持一切从实际出发的原则，对国有医院的绩效评估要有针对性，实际上至今尚还没有一套能针对所有国有医院的评估体系，每个医院有各自的特点，所以，每个医院都会有最适合自身的一套评估体系，应根据需要进行选择。

2.4 充分考虑利益相关者参与医院治理，加强信息的披露

在对医院治理的过程中，要考虑到利益相关者的要求，并使得利益相关者能参与到医院的治理过程中，进而能够有效克服政府作为公立医院投资者为医院目标设定的不足，保证公立医院的公益性，加强信息的披露。由于政府对公立医院发展目标的设定不清晰且缺乏科学性，导致公立医院常常偏离公益性目标，与利益相关者关联的信息披露机制也不健全，但是如果有利益相关者，特别是普通医患代表能够参与医院的治理，则治理效果将有很大的变化。因为，政府不能在所有情况下均能代表人民群众，而群众则出于对自己切身利益的关心，会对医院的运行进行全力监督，约束、监督医院经营者的行为。

2.5 完善公立医院治理机制，加强监管力度

完善公立医院治理机制，主要包括了完善决策机制、监督机制和激励机制，确保公立医院围绕组织使命与经营宗旨而展开有效活动。制定有效的决策机制，包括理事会决策及出资者决策；在监督机制方面，主要包含三方面来监督经营者，一是政府，二是选择具有利他行为倾向的理事会来监督，理事会作为公众的代理人，三是通过公共媒体监督经营者，从而加强监管力度[6]。

本文对公立医院治理模式中存在的共性问题进行了深入的分析，并结合医院实际情况，提出了应对措施，以保证公立医院的顺利运行，为建立适合我国国情的公立医院法人治理模式以及为我国医疗卫生体制的改革提供理论依据和决策参考。

[1]陈绍福,王丽华.我国医院治理模式新走向[J].中国卫生产业,2004,2:79-81.

[2]余海晴.大型国有医院治理结构构建与对策研究[D].吉林大学硕士学位论文,2010:22-26,30-32.

[3]秦 阳.治理视野中我国公立医院体制改革研究—以无锡为个案[D].苏州大学硕士学位论文,2008:8-9,20-21,30-31,53.

[4]吴 昊,张宗益,姬军生,等.我国公立医院改革历程及基于公司治理理论的审视[J].中华医院管理杂志,2010,26(7):1-7.

[5]霍 键.我国公立医院治理模式改革 切忌行政化推进[J].医院领导决策参考,2OO8,13:1.

[6]白丽萍.公立医院治理结构改革的理论探讨[J].医学与哲学(人文社会医学版),2008,12(29)：8-10.