腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂18例体会

毛国昌 蔺 觅 全俊杰 杨奕芳

(内蒙古自治区达拉特旗人民医院外一科，鄂尔多斯市 014300)

随着微创手术技术的成熟，外科医师将腹腔镜技术逐渐应用于脾脏外科，1991年澳大利亚里斯本皇家医院成功完成第一例腹腔镜脾切除术，1994年山东大学齐鲁医院胡三元、第二军医大学附属长征医院仇明等先后在国内开展。随后的十几年中，腹腔镜脾切除手术在国内各大医疗机构相继开展，但主要应用于需要行脾脏切除的血液病、脾脏良性肿瘤、门脉高压症脾脏肿大等。外伤性脾破裂腹腔镜切除术由于腹腔内积血造成术野不清［1］，术中显露困难，处理脾蒂时易发生大出血，止血困难，导致中转剖腹，且手术时间较长，所以存在很大挑战性和风险，使其发展受到了一定程度的限制。然而，近年来随着腹腔镜手术操作技术的不断提高，经验的不断积累，手术器械的不断改进，外伤性脾破裂腹腔镜脾切除受到了越来越多的关注。我院自2006年3月至2011年2月共完成了18例外伤性脾破裂腹腔镜脾切除术，均取得良好效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组18例中男15例，女3例。年龄18～56岁，平均36.7岁。交通事故伤12例，刀刺伤2例，挤压伤4例，均为急性脾破裂。术前诊断主要依据患者的腹部外伤史、临床表现、腹部B超、CT检查及诊断性腹腔穿刺等方法确诊。本组18例均有明显腹部外伤史，查体示腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，腹腔穿刺抽出不凝血，术前均经腹部B超及CT检查诊断为脾破裂，腹腔积血。脾损伤程度依据第六届全国脾脏外科学会的分级标准(2000年，天津):Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm;Ⅱ级:脾裂伤总长度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损;Ⅲ级:脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损;Ⅳ级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。本组病例损伤程度Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。术前11例血流动力学稳定(收缩压≥90 mmHg);7例经补液和输悬浮红细胞2～6个单位后，血流动力学基本保持稳定。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 根据病情进行必要的影像学检查，以判断脾脏损伤程度及有无并发症的发生;建立通畅可靠的静脉通道，补充血容量，维持血流动力学稳定，使收缩压保持在90 mmHg以上;备血，并做好紧急开腹手术的准备，一旦术中出现不可控制的出血，能够及时输血并在最短时间内中转开腹;良好的手术器械是决定手术成功的重要因素之一，超声刀是主要的分离器械，可安全有效地闭合较粗大的脾门血管，性能完好的冲洗吸引器对脾破裂手术有重要意义，合成血管夹较钛夹更为安全可靠，三叶扇形钳可避免术中搬动脾脏时的人为损伤，对于术野的显露更为有效;术者应具有丰富的腹腔镜手术经验及手术技巧，如术者经验不足，处理脾门技术不熟练，会导致手术时间过长，使脾脏离断前术中出血过多，或术中损伤血管。

1.2.2 手术方法 患者取右斜卧位行气管插管静吸复合全身麻醉。建立CO2气腹，压力为12～14 mmHg，常规采用四孔法:脐上缘10 mm戳卡作为观察孔，左侧腋中线10 mm戳孔作为主操作孔，腋前线肋缘下5 mm戳孔作为第一辅助操作孔，剑突下5 mm戳卡作为第二辅助操作孔。术者位于患者右侧，助手位于对侧。手术操作步骤:①腹腔探查:使用30°腹腔镜，进镜后先探查全腹腔，吸尽腹腔内积血，检查腹腔脏器有无损伤。②离断脾结肠韧带:向上托起脾脏，显露脾下极，用超声刀近脾脏离断脾结肠韧带及部分脾下极血管。③处理脾肾韧带及脾膈韧带:用三叶扇形钳向内侧牵拉脾脏，使脾肾韧带形成一定的张力，超声刀逐步离断脾肾韧带，之后分离脾膈韧带，如较困难，可在手术最后分离脾膈韧带。④离断脾胃韧带:将脾脏向外侧牵拉，胃向内侧牵拉，显露脾胃韧带，用超声刀予以离断，胃短血管近胃侧断端辅以血管夹夹闭。⑤处理脾蒂:向上托起脾脏，显露脾蒂，沿脾门自下而上分离脾动静脉的分支血管(即二级脾蒂)，近端用血管夹夹闭，超声刀切断，至此完成脾切除。⑥取出脾脏:将切除的脾脏装入无菌塑料袋，扩大主操作孔至2～3 cm，提出塑料袋口，用有齿卵圆钳或剪刀将脾脏分解成小块后取出。⑦放置引流管:重新建立气腹，置入腔镜，冲洗脾窝，仔细检查创面有无渗血，脾窝常规放置一根引流管，各戳孔切口用丝线缝合，手术结束。

2 结果

本组18例腹腔镜脾切除术均手术顺利，无中转开腹及术中死亡。手术时间90～160 min，平均110 min。术中出血200～1 200 mL，平均450 mL。全部病人术后恢复顺利，术后均无继发感染、再出血等并发症。所有患者术后2～3 d肛门排气，后拔除胃管开始进食，术后腹腔引流血液量约200～400 mL，3～4 d拔除腹腔引流管，术后8～9 d切口Ⅰ期愈合，拆除缝线，痊愈出院。

3 讨论

3.1 手术适应证的掌握 一般而言，影像学检查提示Ⅲ级以内的脾脏损伤才有施行腹腔镜手术的机会［2］，因此，只要患者生命体征平稳，无严重低血压，我们都要进行较详细的影像学检查，以判断损伤程度，决定是否适合行腹腔镜脾切除手术。腹腔镜脾切除术病例适应证的把握十分重要［3］，我们选择病例的适应证为:①病人入院时生命体征相对稳定，无严重低血压，或经补充血容量后血流动力学相对稳定;②无其他器官和系统的严重并发症;③无严重的胸部外伤(多发肋骨骨折、血气胸等)、无脊柱骨盆四肢骨折，不影响术中体位的选择及变换。

3.2 病人体位的选择 良好的体位有助于术野的显露和手术操作，右斜卧位时，易于将脾脏向前方托起，以利进入脾脏后方进行操作。而且胰尾特别是其上、下缘比仰卧位手术容易暴露，虽然右侧卧位时，由于重力作用使脾脏滑向前方，比右斜卧位更易显露，但右侧卧位时因左髂棘、左髋关节位置较高而影响主操作孔器械的操作，所以我们更趋向于右斜卧位。

3.3 脾蒂的处理 腹腔镜脾切除手术的关键是脾蒂的处理，脾蒂处理不善，造成术中大出血，是中转开腹最常见的原因之一［4］。一般认为脾血管在分出胃网膜左动脉后即分为支配脾脏上半部及下半部的脾上、下极支，即二级脾蒂，它们又各自分出3～5个分支至脾脏上下极。多数学者将脾蒂分为分支型和主干型，分支型占70%，其特点是:脾动脉干相对较短，分支动脉长;主干型占30%，其特点为脾动脉主干在脾门附近分成数个短的终末动脉，这些分支数量少且粗短。如果脾蒂宽度占脾内侧表面的25%～33%，提示可能为主干型，如果脾蒂宽度占脾内侧表面的75%以上，提示可能为分支型［5］。根据以上解剖特点，国内一些学者提出了腹腔镜原位二级脾蒂离断法，即根据脾蒂的位置，将脾血管主干定为一级脾蒂，支配脾叶的血管为二级脾蒂。脾蒂大块结扎离断称为一级脾蒂离断法，二级脾蒂分别结扎离断称为二级脾蒂离断法，认为由于腹腔镜的放大作用，可较易分出脾蒂的二级血管分支并进行离断，而且二级脾蒂离断可减少血管牵拉和内膜损伤，降低术后脾静脉、门静脉血栓及脾热发生率［6，7］。本组18例患者采用二级脾蒂离断法均获得成功。我们在术中由下至上，由浅入深，靠近脾脏逐次分离脾动、静脉二级血管分支，血管近端辅以血管夹夹闭，然后超声刀离断。分离脾蒂血管时应小心、细致，沿脾叶血管间分离，以免撕破血管，导致出血，影响术区显露，因胰尾紧靠脾门，解剖时应先尽量贴近脾脏分离，以免损伤胰尾，造成胰漏。血管壁如有损伤出血，可用纱布压迫出血点，稍减缓出血速度，再用吸引器帮助显露术野，右手持钳迅速准确地分离出血点近端的血管后夹闭。如为脾门血管损伤，出血速度过快，可用钛夹暂时夹闭以控制出血，然后仔细解剖出近端血管并从容处理。如术中发现脾脏损伤严重，出血短时间内难以控制，则应中转开腹手术。

综上所述，只要掌握好手术适应证，具有熟练的腹腔镜操作技术及相应的腹腔镜器械，腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂是安全的、可行的。随着腹腔镜技术的不断提高，经验的不断积累，手术器械的不断改进，手术时间会进一步减少，手术的安全性也会进一步提高。腹腔镜脾切除术具有创伤小、术后疼痛轻、下床时间早、胃肠道功能恢复快等优点，符合外科手术微创化的发展方向，因而具有良好的发展前景。

［1］ 劳景茂，何文海.腹腔镜用于急腹症腹腔探查的分析［J］.广西医学，2008，30(7):1051－1053.

［2］ 孙明生，王 平，周启旭，等.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(4):283－285.

［3］ 祝智军，李大伟，郑蓉蓉，等.手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂［J］.中华创伤杂志，2003，19(10):583－584.

［4］ 许景洪，卢榜裕，蔡小勇，等.完全腹腔镜下脾切除的解剖基础与技术问题［J］.微创医学，2006，1(2):65－67.

［5］ 郑成竹.腹腔镜脾切除术的手术技巧［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):323－325.

［6］ 王广义，刘亚辉，吕国悦，等.二级脾蒂结扎速两步离断法在腹腔镜脾切除术中的应用［J］.中华外科杂志，2008，46(19):1457－1459.

［7］ 王汉宁，向国安，陈开运，等.二级脾蒂离断法在腹腔镜脾切除术的应用［J］.中国微创外科杂志，2006，6(9):691－692.