以问题为基础的学习模式在我国当代医学教学中的应用

王福科，刘 流，何晓光，赵德萍，赫 佳，李宗芳

（昆明医学院第一附属医院，云南 昆明 650032）

1969 年，美国医学教育改革先驱 Barrows 教授首创的一种新的教学模式, 被直译为“以问题为基础的学习”（Problem-Based Learning, 简称 PBL）[1]。PBL 教学模式是以问题为基础,以学生为主体,以小组讨论为形式,在辅导教师的引导下,围绕“某一具体病例的诊治问题”所包含的知识点进行主动学习，突出了学生的兴趣在学习中的重要位置，通过问题的提出和制定解决方案锻炼了学生的临床思维能力，提高了学生对知识的理解和学习效率,为医学院校的教学提供了一种很有前景的教学方法。

1 PBL教学模式培养医学生的优势

目前，我国基本所有的医科院校都采取传统的教学模式—以讲座为基础的学习(lecture - based learning ,LBL)。这种教学模式是“教师在课堂上教，学生在下面听”，虽然这种模式曾经为我国的教育事业发展作出过巨大的贡献，但也存在诸多弊端。教师的“教”和学生的“学”之间缺乏必要的联系，知识学习与临床实践脱节、学习者缺乏临床实践的主动性、不能深入理解讲授的内容等问题较为普遍。在实践性非常强的医科院校里，这种教学模式会严重影响医学生的学习兴趣，学生的厌学情绪会增加。

PBL教学法自上世纪80年代引入我国医学教育领域以来,有多项研究表明 PBL有利于学习者提高学习技能和临床实践能力[2]。分析问题和解决问题的能力是 PBL教育的核心问题[3],学生在整个学习过程中围绕解决问题展开,并与教师一起共同探讨找到解决问题的方法，有助于医科院校开展教学。

1.1 PBL教学模式有助于医学生提高记忆力

医学教育有许多需要记忆的知识，在传统的LBL教学模式下，大多数知识需要死记硬背。这种死记的知识记忆不深，时间长了容易遗忘。到临床实习或者工作中需要使用的时候，总感觉什么也没学到，以前付出巨大精力记忆的医学知识会想不起来，让大多数医学生非常苦恼。而在PBL教学模式下，所有的知识都经过学生独立的思考，所思考的病例和问题让学生感到直观，生动的发病原因、临床表现、出现的问题、治疗过程及结果在参与讨论的医学生头脑中会留下深刻的印象，记忆清晰持久。而且分析一个医学问题往往需要综合大量的医学知识，以往所学的知识能得到多次回顾，让以前枯燥的医学知识变得生动，很难记忆的内容也变得容易。学生不用再需要花费大量的课余时间来死记硬背枯燥的医学条文，既可以活跃学习氛围，又能缓解学习压力，提高学生的学习兴趣和效率。

1.2 PBL教学模式有助于提高医学生的主动性

受传统教育模式的影响，很多医学生学习中缺乏主动性，不愿表答自己或提出自己的疑问和观点，只会被动接受教师讲授的知识。在LBL教学模式下，教师的提问一般鲜有同学回答。没有问答就没有交流，没有交流就难有思考，没有思考就没有提高。学习内容以及方法均由教师决定，并将记忆知识性内容作为主要的考核指标，结果是使学生花费大量的时间用于记忆知识，被动地接受医学理论，并没有真正理解其中的含义，不利于培养医学生的主动学习能力。

在PBL教学模式中，学习是以学生为中心，以小组讨论为主要形式，学生必须主动预习相关知识，并利用相关知识分析所提出的问题，认真提出自己的观点，在相互讨论中理清思路，明白道理，才能解决提出的问题。因此，只有在医学生主动的提出自己的观点，主动思考别人的观点时才能够分清其观点的真伪。如果自己提出的观点被别的学生或者教师选用，那么这种成功的体验反过来就会影响到自我感知和自我肯定，增强自信心，逐渐提高主动性。

1.3 PBL教学模式有助于缓解医学生的心理压力

目前，医学生因为学习任务繁重、就业形势严峻、竞争激烈、经济困顿等原因使得心理压力较大；加之近年来大学生多为有好强心理的独生子女，使得医学生心理压力大于一般高校学生。据福瑞医生网统计, 2008年武汉市大学本科毕业生就业率67.53% ,这是武汉市2000年发布就业报告以来高校就业率首次跌破70% ,创9年来新低。医学专业就业率2008年就业率已经下降到59%以下,排名下降到10名以外,也创历史最低[4]。在PBL 教学模式下，通过活跃而融洽的小组讨论，不仅能提高学习的效率，还能在讨论问题的同时训练与人交往的技巧，培养学生的组织能力和口头表达能力。让学生体验到竞争与合作的乐趣，找到自己表达观点的方法和技巧，通过有效交流缓解心理压力，避免心理障碍的发生。

1.4 PBL教学模式有助于提高教师水平

近年来，我国高等教育毛入学率从 15%左右提高了20%以上, 达到中等发达国家水平, 实现从教育欠发达国家到教育中等发展水平国家的跨越。医学高等院校学生数量大幅度增加,师资力量却相对滞后。原来优秀的教师无法满足“井喷式”增加的学生需要，大量缺乏有教学经验的年轻教师加入。在这种情况下，新加入的年轻教师如何在尽量短的时间内弥补由于教学经验和医学知识的缺乏成了一个非常紧迫的难题。同时以“授课”为主的教学方式依旧是大多数院校的现状，按照“疾病概述→病因→病理生理→临床表现→诊断与鉴别诊断→治疗与预防”的顺序授课，教师不用过多思考，按照书本讲授就可以完成任务，不利于教学质量的提高，同时也不利于医学生对医学知识的理解。

PBL教学模式不仅对学生提出了更高要求，对教师也提出了进一步要求，教师不仅要提前准备课程以便提出讨论的问题，还要组织、引导学生的讨论，应对学生在讨论时提出的各种疑问。教师不再是真理传授者，讲台上的“表演者”，需要对课前设计和课后反馈有更多思考，因此课前和课后需要投入大量时间,不仅要研究好课本知识，还要通过查阅文献，或者上网搜索相关最新知识来武装自己才能更好完成教学任务。在PBL教学模式下，学生们对病案的集思广益的讨论，很大程度上提高了学生们对问题理解的深度。同时也能推动教师对问题进行更深入的思考，加深对临床问题的研究，不断提高教学能力。

1.5 PBL教学模式有助于医学生提高问题解决的能力

传统的教学模式下，理论知识和解决临床问题各分布在不同的阶段，理论和实践相对脱节。这样就会出现上理论课时，很多问题无法理解，理解也印象不深，临床知识感到抽象、理解困难,因而缺乏学习动力,学到的知识亦不牢固,没有领会到蕴含的深刻含义。到上临床课时，又忘记了理论知识，或者忘记了联系理论知识，很多事情一知半解，只了解一些皮毛。学生们在遇到问题时，往往视野狭窄，分析问题思路闭塞，很难想象到问题的全部。而实践中医院往往要求临床医生技能纯熟、临床经验丰富，而且还要有精深的理论知识。

在PBL教学模式下，可以将抽象的理论知识和临床实践有机的结合起来，通过小组各成员的讨论和对各种问题的解答，集思广益。既可以提醒自己思考那些未想到的问题，又可以解答自己还不理解的部分，加深了印象。通过小组讨论掌握知识，解决临床中遇到的实际问题，建立有效的临床推理过程，有助于培养医学生良好的临床思维能力，从不同的角度来分析问题、解决问题，从而提升医学生的综合素质。

2 PBL教学模式在我国应用的可行性

任何一种教学模式都需要和我国的国情结合。我国经过近几年的扩招，高校学生数量不断增加而教学资源却相对滞后。例如，有的医科院校每班人数最多的到100余人，而PBL教学需要以小组讨论为形式，分成小组讨论则需要大量的教师指导和丰富的教学资源才能完成。师资和教学资源的匮乏限制了PBL教学模式在我国的应用。因此，寻找到适合中国国情的“PBL教学模式”就变得尤为重要。

根据我国的实际情况，我们可以通过改革来实现PBL教学模式的中国化.①班级尽量小型化，小型化班级容易分组，教师能充分照顾到每一个人；②可以选任基础好，掌握知识能力强的同学担任每个小组的小组长，解决师资匮乏现象；③进行课程改革，改变以往基础和临床分开讲授的传统，采用临床课程和生理、病理、病理生理和解剖综合进行的方式，既有利于医学生加深记忆，又可以节省大量时间丰富学生的课余生活；④改善教师的待遇，让“尊师重教”真正落到使实处，吸引更多的优秀人才加入到教师的队伍中。只有经过不断的摸索、改进，“PBL教学模式”才能在我国落地生根，为我所用。

[1]Richard B, David I, Derek L. Problem-based learning and the medical school: another case of the emperor’s new clothe s [J].Advances in Physiology Education,2005,29：194-196.

[2]周中信,陈 庆,林艺雄,等.PBL 教学模式的研究进展和现实意义[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007,28 (8):72-74.

[3]雷 莉,臧伟进,宋土生,等. PBL教学法在临床医学八年制教学中的尝试与探索[J].西北医学教育,2010,18(1):15-178.

[4]陈 晨,朱俊勇,许 斌. 浅析新形势下医学生就业问题及对策[J].西北医学教育,2010,18（1）:129-132.