黏弹物质小管切开术治疗原发性开角型青光眼的临床研究▲

黎海平 郝小波 唐勇华 林柳燕 钟舒阳 宋 艳

(广西中医学院第一附属医院眼科，南宁市 530023)

黏弹物质小管切开术(viscocanalostomy，VCO)是新的非穿透青光眼手术之一，它是在非穿透性小梁切除术的基础上，用高黏弹性物质撑开Schlemm管腔的术式，它不需要外部滤过，与标准的小梁切除术(trabeculectomy，TE)比较有更多的优点。我们从2005年4月至2008年12月对30只原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)采取了黏弹物质小管切开术进行治疗，取得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例(60只眼)POAG患者中，男性32例(32只眼)，女性28例(28只眼)，按照患者就诊顺序编号，从随机数字表中任意一个数开始，沿同一方向按顺序给每一患者一个随机数字，除2求余数，按余数分为两组，分别接受VCO和TE治疗。其中，VCO组共30例，男性17例(17只眼)，女性13例(13只眼);年龄22～80岁，平均(46.60 ±17.98)岁，术前平均眼压(31.40 ±12.29)mmHg。TE组共 30例，男女性各 15例(30只眼)，年龄为21～75岁，平均 (47.92 ±16.68)岁，术前平均眼压(35.28 ±14.79)mmHg。

1.2 手术方法 所有手术操作均由同一手术医师完成。

1.2.1 黏弹物质小管切开术 ①作以上方穹窿部为基底的结膜瓣，烧灼止血;②作约1/3巩膜厚度长方形表层巩膜瓣，大小4 mm×5 mm，剖入透明角膜缘内1.5～2.0 mm;③0.02 mg/mL丝裂霉素棉片敷于巩膜瓣表面及瓣下，呈“三明治”样，5 min后揭去棉片，用200 mL林格液冲洗;④作深层巩膜瓣，在表层巩膜瓣下的巩膜床上作4 mm×4 mm大小的舌形深层巩膜瓣切口，小心向前剖切至透明角膜缘前1.5～2.0 mm处，深度以仅存菲薄巩膜和后弹力层为度，巩膜下方可透见棕黑色脉络膜组织，自角膜缘部剪除深层巩膜瓣;⑤辨认并切开Schlemm管，以白色巩膜与角巩膜缘灰蓝色区交界的巩膜嵴及巩膜瓣床上睫状前静脉穿透支的最前一支的渗血点为标志，辨认Schlemm管的位置;切开Schlemm管外壁(顶盖)后，可见房水缓慢渗漏，撕除Schlemm管内侧壁和近管组织后，可见房水渗漏明显增多;⑥自Schlemm管两侧断端注入高黏弹性透明质酸钠(美国辉瑞公司)，每侧5次，并置于巩膜床表面适量;⑦10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣2针，8-0薇荞缝线间断缝合球结膜瓣;⑧术毕涂以妥布霉素+地塞米松眼膏。术后局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液两周。

1.2.2 小梁切除术 ①作以上方穹窿部为基底的结膜瓣，烧灼止血;②作约1/2巩膜厚度的长方形巩膜瓣，4 mm×5 mm大小，剖入透明角膜缘内1 mm;③ 0.02 mg/mL丝裂霉素棉片敷于巩膜瓣表面及瓣下，呈“三明治”样，5 min后揭去棉片，用200 mL林格液冲洗;④在已暴露的角膜缘相当于Schlemm管小梁处切除与角膜缘平行的约2.0 mm×1.5 mm深层组织;⑤作一宽基底的虹膜周边切除;⑥10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣上端2针，缝合球结膜瓣;⑦给予妥布霉素注射液20 mg混合地塞米松2.5 mg球结膜下注射。术后局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液、复方托吡卡胺眼液两周。

2 结果

2.1 术后眼压 手术后1个月，VCO组和TE组患者的平均眼压分别为(11.22 ±4.34)mmHg和(11.35 ±3.79)mmHg，手术成功率(术后未用任何降眼压药物眼压＜21 mmHg)均为98.0%;手术后 12个月，两组的平均眼压分别为(14.50 ±3.22)mmHg和(16.58 ±4.73)mmHg，手术成功率分别为 83.6%和 67.4%，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 视力 记录术前和术后1、7 d和1、6、12个月的视力(标准对数视力表)。VCO组术后第1天有2只眼视力与术前比较轻微下降，7 d和1、6、12个月的视力与术前比较无变化。TE组术后第1天有9只眼视力与术前比较平均下降0.1，术后7 d有5只眼视力与术前比较平均下降0.2，1、6、12个月的视力与术前比较无变化。两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 并发症 VCO组术中21例(30眼)中有1例穿破Schlemm管，少量黏弹剂(Healon GV)进入前房，1例剥深层巩膜瓣至角膜后弹力层时微穿破，前房稍变浅，用卡米可林缩瞳后完成其后手术步骤。其余无术中并发症发生。30眼术后均无明显炎性反应、前房变浅、脉络膜脱离等并发症发生。TE组术中前房出血4例，术后浅前房5例，脉络膜脱离1例。两组术中、术后并发症比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

3 讨论

3.1 手术方式 自1961年TE术问世并推广以来，经过不断改良，逐步提高了抗青光眼手术的成功率，同时也减少了手术并发症。但目前仍有术中和术后前房积血、脉络膜下渗出或出血、术后低眼压及低眼压所致的黄斑囊样水肿、浅前房甚至前房不形成、滤过泡失败、眼压不能控制、白内障加重、眼内感染等并发症的发生［1］。因此研究者［2～5］不断寻找新的手术途径和技术，如改良的TE、抗瘢痕形成药物的应用、羊膜移植术或小梁移植术、房水引流装置植入术、激光及光凝等特殊治疗等都得到了较广泛的开展。上述术式虽然较标准的TE有较多优点，但仍存在滤过泡炎、滤过泡纤维化、包裹性滤过泡及植入物移位等缺点。VCO是新的非穿透青光眼手术之一，它不需要外部滤过，从而与标准的TE比较有更多的优点。避免打开前房，减少感染发生及白内障的进展，避免低眼压和前房消失的危险。没有外部过滤避免了滤过泡的形成和有关的不适，减少了因滤过泡引起的后期感染。手术的成功与否不受结膜与巩膜瘢痕的影响，而瘢痕形成是TE失败的主要原因［6］。VCO的目的是恢复自然的外流通道，使房水通过Schlemm管和上巩膜静脉离开眼睛。VCO降低眼压的机制在于术后房水自内层小梁网滤出进入巩膜床，并在此形成房水湖，进而通过三条途径引流房水:①通过菲薄的巩膜床进入脉络膜上腔引流;②通过Schlemm管两侧断端进入房水静脉;③通过巩膜间隙生成新的房水静脉引流。目前对于POAG发病机制的研究，多数学者认为导致眼压升高的原因是房水的流出阻力增加，组织病理学研究结果显示，阻力产生的最主要部位是近管组织，Schlemm管内皮细胞内的吞饮大泡减少，Schlemm管塌陷、狭窄闭合，最终导致眼压升高。因此，VCO中最关键之处就是撕除近管组织，同时通过高黏弹性透明质酸钠扩张塌陷的Schlemm管腔。

3.2 手术效果 国外文献报道［7，8］，VCO的手术成功率相当高，患者术后36个月的平均眼压为13.9 mmHg，术后60个月的手术总成功率(术后未用任何降眼压药物眼压＜21 mmHg)为90%。国内袁志兰等［9］报道在治疗 POAG时，VCO组与TE组相比，其降眼压效果明显，且眼压控制和维持时间较长，手术成功率在术后12个月为85.7%，明显高于TE组。即使在术后36个月，VCO组的手术成功率仍有65.9%。我们的随机研究结果显示，在治疗POAG时，手术后1个月，VCO组和TE组患者的平均眼压分别为(11.22 ±4.34)mmHg和(11.35 ±3.79)mmHg，手术成功率(术后未用任何降眼压药物眼压＜21 mmHg)均为98.0%;手术后 12个月，两组的平均眼压分别为(14.50±3.22)mmHg和(16.58 ± 4.73)mmHg，手术成功率分别为83.6%和67.4%，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)，这与上述文献报道相吻合。

3.3 手术并发症 本组1例在剥深层巩膜瓣至角膜后弹力层时微穿破，前房稍变浅，用卡米可林缩瞳后完成其后手术步骤，余无术中并发症发生。在手术的并发症和安全性方面，VCO的优势在于手术的安全性，由于术中不穿透前房，术后几乎无浅前房、继发性脉络膜脱离等小梁手术后常见的并发症发生［9］。本手术由于没有外部滤过，患者会感觉舒服些，另外如结膜与巩膜有粘连瘢痕的患者也不影响手术的结果，手术并发症少，术后处理较容易。

综上所述，在治疗POAG方面，VCO与传统TE相比，在手术安全性和术后并发症方面都有着明显的优势。但是VCO操作较复杂，技术要求较高，手术器械要求精良，才能达到好的预后，其远期效果尚待更长时间的观察和验证。

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［3］刘兆荣.非穿透陛小梁手术联合双层羊膜植入物治疗青少年青光眼［J］.中华眼科杂志，2004，40(2):78 －81.

［4］杨铁嵘.小梁切除术联合丝裂霉素C及羊膜植入治疗开角型青光眼的远期效果观察［J］.微创医学，2009，4(4):356 －357.

［5］马 翔.非穿透性小梁切除联合丝裂霉素C治疗开角型青光眼远期疗效观察［J］.广西医学，2007，29(10):1509 －1511.

［6］李美玉.青光眼学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:608－609.

［7］O'Brart DP，Shiew M，Edmunds B.A randomised，prospective study comparing trabeculectomy with viscocanalostomy with adjunctive antimetabolite usage for the management of open angle glaucoma uncontrolled by medical therapy［J］.Br J Ophthalmol，2004，88(8):1012－1017.

［8］Yalvac IS，Sahin M，Eksioglu U，et al.Primary viscocanalostomy versus trabeculectomy for primary open-angle glaucoma:three-year prospective randomized clinical trial［J］.J Cataract Refract Surg，2004，30(10):2050 －2057.

［9］袁志兰，杨 勤，于 炎.黏性小管切除术治疗先天性青光眼［J］.中国实用眼科杂志，2005，23(1):76 －77.