郎格汉斯细胞肉瘤一例报告并文献复习

司玉玲 庞 华

1 病例报告

患者 男，22岁。主因周身皮疹半年，间断发热伴腹痛1个月，于2008年2月5日入院。患者于入院前半年开始无诱因出现周身皮疹伴瘙痒，经多方诊治均无明显疗效，曾被皮肤专科医院诊断为“痒疹”。患者于1个月前出现发热、咳嗽，体温最高达40.1℃，经抗炎对症治疗，咳嗽好转，仍间断发热，并出现颈部肿块和腹痛，外院B超提示腹膜后及双侧髂窝多发实性肿物，腹腔、盆腔积液。腹平片示小肠不全梗阻，行相关检查后继续抗炎对症治疗，疗效欠佳，为进一步治疗来我院。患者既往体健，否认任何慢性疾病史，近半年来消瘦明显。查体：神志清，对答切题，无贫血貌，皮肤可见散在红色、肉色斑丘疹，无新鲜出血点，左侧颈部可触及一约8 cm×6 cm肿块，质地硬，固定并有压痛，双侧颈部和锁骨上可触及多个肿大淋巴结，有的融合成肿块，活动度差，有压痛，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率120次∕min，心律齐，腹平坦，全腹有压痛和反跳痛，无肌紧张，肝脏于右肋缘下4 cm可触及，轻压痛，脾左肋缘下5 cm可触及，无压痛，肠鸣音活跃，双下肢水肿（+）。实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）144 g/L，白细胞（WBC）20.03×109/L，中性分叶核粒细胞（N）0.953，淋巴细胞（L）0.025，单核细胞（M）0.019，嗜酸性粒细胞（E）0.003，血小板（PLT）210×109/L。6 d后复查Hb 172 g/L，WBC 35.39×109/L，PLT 77×109/L。尿和大便常规正常。血白蛋白21.1 g/L，球蛋白17.1 g/L，余肝功能和肾功能正常。胸片提示两肺感染，左侧肺门淋巴结肿大，双侧胸腔积液，纵隔增宽。胸CT：双侧肺感染，纵隔内及锁骨上下多发肿大淋巴结，双侧胸腔积液。腹部CT：肝脾肿大，腹膜后多发肿大淋巴结性质待定，腹腔盆腔积液。骨髓穿刺干抽骨髓病理：骨髓造血组织增生极度低下，髓腔中充满梭形细胞和纤维性基质，局部细胞较密集，造血细胞散在于纤维基质中，数量明显减少，单核细胞轻度增多，局部嗜酸性粒细胞增多，未见原粒细胞，考虑为骨髓硬化症，源于慢性骨髓增殖症（无法分类），或慢性特发性骨髓纤维化后期改变。右颈部淋巴结病理：淋巴结恶性肿瘤，免疫组化染色S-100和Lsosome弥漫阳性，CD21和CD68阴性，考虑为郎格汉斯细胞肉瘤，复习骨髓病理，证实伴骨髓累及。

患者入院以来予以积极抗炎对症支持治疗，病情逐渐加重，出现肝肾功能衰竭，酸碱失衡及电解质紊乱，家属放弃进一步治疗，于2008年2月17日自动出院。

2 讨论

郎格汉斯细胞肉瘤临床罕见，世界卫生组织（WHO）将郎格汉斯细胞肿瘤增生分为郎格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）和郎格汉斯细胞肉瘤（LCS）[1]。国际淋巴瘤研究组根据组织细胞形态学、免疫组化和超微结构特征将郎格汉斯细胞肿瘤归为组织细胞系统肿瘤，其中包括LCH和LCS[2]。

2.1 病理特征 LCS是LCH的一种高级别变异型或亚型[3-4]，根据2001年的WHO分类[1]，LCS属于组织细胞和树突状细胞的肿瘤中极为罕见的类型，其病理表现：（1）典型的细胞形态学特征，具有明显恶性形态的大细胞，异染色质显著，核仁突出，多形性十分明显，少数细胞有核沟，核分裂率高,嗜酸性粒细胞极少，淋巴结病变通常表现为窦浸润。（2）免疫组化显示S-100蛋白阳性，CD1a常为灶状阳性。（3）电镜检查可见Birbeck颗粒和不同数量的溶酶体。肿瘤细胞也表达CD68、溶菌酶和CD45[4-5]。Kawase等[6]报道3例LCS患者肿瘤细胞除了表达CD1a或S-100蛋白外，CD56均阳性，而在8例LCH患者，无论是单个病灶还是多发病灶，CD56均阴性，提示CD56可能是与LCS有关的生物标志物。

肿瘤细胞的形态表现大致相似，免疫组化染色各有相同或不同的显示。Deng等[7]报道1例原发于头部皮肤的LCS，其免疫组化染色示CD1a、S-100蛋白呈弥漫阳性，CD45rb、CD68、CD163、CD83和溶菌酶呈局部阳性。Diaz-Sarrio等[8]报道1例肝移植12年后腹部皮肤单发LCS，病理免疫组化染色示CD1a、S-100蛋白和波形蛋白均呈强阳性，而结蛋白、CD68、CD34和melan-A均阴性，电镜下可见典型Birbeck颗粒。而Sumida等[9]报道的1例由LCS转为白血病的患者，其肿瘤细胞 CD1a、S-100蛋白、CD4、CD68和 CD123阳性，CD20、CD138、CD79、CD30、CD3和髓过氧化酶为阴性，骨髓中肿瘤细胞免疫组化染色示CD5、CD7、CD13、CD33、CD34、CD68、CD123和CD34阳性，髓过氧化酶和酯酶阴性，并且CD1a、S-100蛋白和郎格汉斯细胞特异蛋白均呈阴性。

2.2 临床表现及诊断 LCS可发生于各年龄段，女性多见，可存在多系统、多器官、多灶性损害，常累及器官包括淋巴结、肝、脾、肺和骨等[4,10]，也可浸润至骨髓发展成白血病[9]。临床常有颈部、腹股沟甚至全身淋巴结肿大，肝脾肿大及发热。X线检查可见颅骨、股骨、椎骨等溶骨性改变，重者可导致病理性骨折[11]。单系统发病者，常累及骨骼系统如颅骨、躯干骨和股骨或累及局部淋巴结使之肿大和疼痛。另外，还有累及消化系统、呼吸系统和生殖系统者。有些病例可能与其他肿瘤有关,如滤泡性淋巴瘤、腺癌和生殖细胞肿瘤，也可发生于经过长期治疗的精神分裂症患者。近年来有报道行器官移植后，如肝移植后发生LCS或LCH[8,12-13]，可能与长期应用免疫抑制剂有关，应用免疫抑制剂治疗导致恶性疾病要比不用者增加3~4倍，但发展成LCS者罕见。总之，发生于不同的组织器官，具有相应的不同的临床表现，预后亦不同。有文献报道15例LCS，年龄10~81岁，平均48岁，男女比例为1∶1.5，几乎均有淋巴结肿大，治疗方面以联合化疗为主，在随访的13例中，8例死于原发病，3例完全缓解，1例部分缓解，1例未缓解[5]。另有文献报道2例LCS患者，1例在确诊后14个月死亡，另1例存活，但随访时间较短[14-15]。本例患者入院时全身淋巴结肿大，肝脾肿大，同时伴肺部感染，高热、咳嗽，其表现与此病相符，另外患者周身出现斑丘疹已半年，因未行皮肤病理，是否与此病相关未知。LCS确诊依赖于病理学诊断，一般情况下，除了临床症状和体征，具备有典型的组织学和免疫组化特征即可诊断[11]。

2.3 治疗 目前LCS尚无有效治疗方法,早期主要应用环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（CHOP）方案[3]，疗效并不理想，也有应用不同的化疗药物治疗LCS。还有研究者建议用环孢素治疗，对于局限性病变者如皮肤病变可用氮芥治疗，累及椎体可分次局部放疗（300~600 Gy）[11]。Ferringer等[4]报道1例33岁男性患者，因右大腿肿物被确诊LCS并伴同侧腹股沟和盆腔淋巴结侵犯，应用多柔比星和异环磷酰胺联合化疗5个周期，治疗3个月后患者达完全缓解，随访8个月无复发。Sumida等[9]对1例确诊LCS 3个月转为白血病的57岁男性患者应用吡柔比星+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松方案3个疗程和环磷酰胺+阿糖胞苷+依托泊甙+地塞米松方案共2个疗程，但患者对上述方案均不敏感，在确诊后7个月死亡。Yoshimi等[12]报道应用卡铂+依托泊甙+阿糖胞苷+甲基泼尼松龙（ESHAP）方案治疗1例肝移植后5年确诊为LCS的53岁女性患者，确诊后开始用CHOP方案治疗3个周期，疗效不佳，疾病进展，其肺肝脾结节增大伴呼吸困难，全身淋巴结肿大，血碱性磷酸酶（ALP）明显升高，后改用ESHAP方案联合救助治疗，化疗1周期后，患者呼吸困难消失，肺肝脾结节明显减少并缩小，ALP明显下降，取得相对较好疗效。对于复发或者进展型病变，单独采用泼尼松或与长春新碱和阿糖胞苷联合化疗可取得短时间的效果[16]。Uchida等[17]应用MAID方案（美斯纳+阿霉素+异环磷酰胺+氮烯唑胺）成功治疗1例原发于上臂的LCS。本例患者院外病程已达半年，入院时病情严重，没有机会予以进一步治疗。

总之，由于LCS的发病率极低，很难对其进行大样本的综合研究，其治疗目前尚无公认的有效方案，取得一定疗效的多为个案报道，缺乏系列病例的总结，尚需进一步探讨。

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