宫颈残端癌13例临床分析

祁 冀 于海丽

子宫颈残端癌是指子宫次全切除后残留子宫颈发生的癌，为宫颈癌的一种特殊类型，临床上较为少见。国外文献报道宫颈残端癌的发生占同期宫颈癌的3.85%[1]，国内报道为0.44%～0.70%[2]。现回顾性分析我院1990年3月—2009年10月收治的13例宫颈残端癌的临床病理特点以及诊治方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例患者子宫次全切除原因：子宫肌瘤10例，人工流产术中子宫穿孔1例，胎盘植入1例，盆腔炎1例。13例患者均由子宫颈活检病理证实，按照妇产科联盟（FIGO）分期原则，Ⅰa期2例，Ⅰb期2例，Ⅱb期3例，Ⅲb期6例。

1.2 临床特点 发病年龄34～68岁，中位年龄49岁。发病距子宫次全切手术时间为1～28年，其中2年内1例。临床症状同宫颈癌，主要表现为阴道不规则出血或性交后出血，其次为阴道分泌物增多，腰腹坠痛等。病理类型：腺癌3例，鳞癌10例。

1.3 治疗方法 13例患者5例行单纯放疗，5例行放疗加同步化疗，3例行手术治疗。（1）单纯放疗者采用体外加腔内放射治疗。60Co体外放疗：全盆放疗DT 3 000 cGy后改为盆腔四野DT 2 000 cGy，总剂量DT 5 000 cGy，每周5次，每次DT 180 cGy。腔内治疗：2002年前我院采用137Cs后装治疗，总量5 000 cGy，每周2次，每次A点剂量250 cGy，2002年改为192Ir后装治疗，残端宫颈管大约3 cm左右，予宫腔管治疗，A点250 cGy，每周2次，总量3 000～5 000 cGy。如患者局部肿瘤体积较大，则需消瘤治疗，予阴道盒治疗1～2次，设参照点为源旁1 cm，每次700～1 000 cGy，消瘤后探宫腔管3～4 cm者同样置宫腔管治疗，A点剂量相同。（2）放疗加化疗者于放疗同时给与5氟尿嘧啶（5FU）、顺铂（DDP）、吡柔比星（THP）、异环磷酰胺（IFO）等药物同步化疗，21～28 d为1疗程，一般3～4个疗程。放疗剂量与方法同单纯放疗。（3）手术治疗3例为Ⅰa期～Ⅰb期，常规妇科检查时发现。手术方式为残端宫颈次广泛切除加双附件切除加盆腔淋巴结切除术，其中1例术中发生膀胱损伤行膀胱修补术，并因术后病理有癌细胞侵入肌层大于1/2而追加放化疗；另外2例手术顺利，术后病理未见高危因素（阴道残端阳性、盆腔淋巴结阳性等），无追加治疗。9例患者在治疗前后进行血清鳞状上皮抗原（SCC）、糖类抗原（CA）125、CA199测定比较，正常值分别为：0～1.5 μg/L、0～21 kU/L、0～33 kU/L。

2 结果

13例宫颈残端癌患者以电话随访和门诊随访的方式获得术后生存资料，随访截止时间为2010年2月，1例失访。2例死亡，均为单纯放疗者。10例无瘤生存，无明显放疗并发症和手术并发症。3例治疗前SCC检测结果异常，治疗后结果均转为正常。

3 讨论

根据子宫切除与诊断残端癌的时间一般将子宫残端癌分为隐性残端癌和真性残端癌。文献报道真性残端癌距子宫次全切除术间隔时间为2～48年，平均13.6～20.7年[1]，本组13例中1例为隐性残端癌。

宫颈残端癌治疗原则与普通宫颈癌相同，早期以手术治疗为主，晚期以放疗为主。由于宫体已被切除，术后膀胱、直肠及周围组织与宫颈残端的紧密粘连使手术难度增加，因此手术指征限于早期患者，术后有高危因素者应辅助放疗或放化疗。本组3例行手术治疗，均为Ⅰ期，行次广泛切除术，无术后并发症。放疗适用于各个期别。因子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，使剂量分布不理想而达不到最佳剂量，常低于一般宫颈癌。本组10例接受腔内照射，每次剂量250 cGy，总剂量5 000 cGy。但总的放疗并发症高于一般宫颈癌[3]。Green等[4]分析了24个同步放化疗随机对照试验，放化疗联合组较单纯放疗组的总体生存率和疾病无进展生存率分别提高了10%和13%。本组5例为放化疗综合治疗，现随访中，最长者存活6.5年，5例为单纯放疗，其中1例失访，2例已死亡，分别为Ⅱb、Ⅲb期，均死于心脑血管疾病，最长存活8年。

宫颈残端癌的发生率各地报道差异很大，其发生率高低与子宫良性病变行子宫次全切除手术所占比例有关。我院宫颈残端癌发生率较低，可能与多年来形成对良性肿瘤初次手术行全子宫切除术的习惯有关。1957年Decker等提出减少子宫次全切除术的应用来减少宫颈残端癌，但未取得共识。由于子宫次全切除操作简单，副损伤及并发症少，保留宫颈使阴道不缩短，宫颈分泌黏液有利于术后性生活的维持及对心理影响小等优点，更易为中青年妇女接受。且有文献报道大于60岁者残端癌的发生仅占12.5%[1]，故对于60岁以上老年妇女采取全子宫切除术的方法来预防残端癌的意义十分有限。本组患者中3例为60岁以上老年妇女，分别于子宫次全切除术后28年、27年、23年发生宫颈残端癌。因此，采用子宫次全切除术，应掌握好手术指征：子宫良性病变或某些卵巢病变需合并子宫切除，患者年龄在40岁以下，行全子宫切除手术有困难，伴有严重并发症手术耐受性差需要尽快结束手术[5]，不得已非切除子宫而患者不愿作全子宫切除术，60岁以上。子宫次全切除术前应行详细的宫颈常规检查，排除宫颈癌。包括妇科检查、液基薄层细胞检测（TCT），人乳头瘤病毒（HPV）检测[6]，如临床可疑或细胞学异常，应行阴道镜检查，在阴道镜指示下取活检，必要时行颈管搔刮或分段取内膜。对于宫颈上皮异位，伴高危型HPV感染的年轻患者也应选择全子宫切除术。子宫次全切除术后患者需进行常规的宫颈癌筛查[7]。对于术后没有条件进行随访的人群应尽量避免行子宫次全切除术[1]。术前有宫颈糜烂的患者，术后要及时治疗宫颈糜烂。术后出现白带增多、性交出血等症状更需引起警惕，以早期发现宫颈残端癌。

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