脑卒中偏瘫早期康复护理进展

尚立华

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

近年来，由于脑卒中诊治水平的提高，其死亡率明显下降。生存下来的患者致残率显著升高，存活者75%遗留不同程度残疾，其中42%为重度残疾。不但严重影响患者生活质量，还给患者家庭、社会和国家带来沉重经济负担〔1〕。康复护理的早期介入可降低致残率，提高患者生活质量。现将脑卒中偏瘫患者的早期康复护理研究进展综述如下。

1 脑卒中偏瘫早期康复的机制和意义

脑卒中后中枢神经系统在结构上或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生〔2〕。脑卒中患者通过及时的康复训练，可使大脑皮质传递神经冲动，兴奋病变大脑，实现中枢神经功能重新组合，从而促进肢体主动运动的出现。运动还可以改善瘫痪肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩。脑卒中所致肢体瘫痪的恢复，除了药物和自然恢复因素外，重要是通过运动再学习到再训练，使中枢神经系统功能重组，以促进瘫痪肢体恢复。应用以神经肌肉促进技术为主的综合康复治疗比单纯药物治疗能更有效地促进患者的功能恢复，明显提高其生活自理能力和生活质量，助其早日回归社会〔3〕。

早期康复不但对急性脑卒中偏瘫患者的运动功能、日常生活活动能力有明显的改善和提高，而且可以降低与卧床有关的并发症，如肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、痉挛、压疮和直立性低血压等〔4〕，同时也有改善心理状态的疗效，对患者的恢复起着重要的作用。

2 脑卒中偏瘫早期康复的时机

康复过去被认为是后疗法，即针对原发疾病经过临床治疗后的遗留障碍。经过康复工作者的不断实践，现在人们已认识到康复必须与治疗同时进行。脑梗死早期康复可以改善脑血流，降低神经功能的残疾程度〔5〕。早期康复可杜绝或减少废用综合征的发生，并可缩短康复疗程，减少开支。大量研究和临床实践证明，神经功能的恢复98%出现在脑梗死发病后的前3个月内。

脑卒中偏瘫患者的康复护理，目前国内大多数学者认为〔6〕，在生命体征平稳、意识清楚、神经系统症状不再恶化48 h、意识障碍Glasgow昏迷量表中的评分＞8的状况下就可进行。Brunnstrom〔7〕根据对偏瘫患者运动功能恢复的详细观察，提出了著名的偏瘫恢复六阶段理论。此理论认为，卒中后偏瘫肢体的功能恢复不同于周围神经损伤的直线恢复过程，而是一个曲线恢复的过程，揭示了中枢性瘫和周围性瘫的本质区别。这六阶段为：I期 （弛缓期，肌肉迟缓，无反射）、Ⅱ期（轻度痉挛期，出现联合反应）、Ⅲ期（痉挛加剧期，可随意引起协同运动）、Ⅳ期（痉挛减弱期，出现分离性运动）、V期（自主运动建立期）和Ⅵ期（运动接近正常期，协调运动接近正常，共同运动及痉挛消失）。根据此理论在不同的阶段采用不同的康复方法和程序。卒中偏瘫急性期肢体多呈弛缓状态，治疗应以提高肌张力，缩短软瘫期，尽早进入痉挛阶段为原则。软瘫期，相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ～Ⅱ级（指患者处于脑卒中发病后早期，最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现高肌张力。3个月内为早期康复的最佳时间，且早期康复护理对脑卒中患者的预后起着重要的作用〔8〕。如果早期无康复训练措施，容易引起肌肉萎缩和关节变形，造成残疾。国外学者将脑卒中发病72 h与4～15d才开始康复锻炼的结果比较，发现早期康复锻炼者住院时间缩短，独立行走步数增多〔9〕。早期康复介入可以促进脑损伤周围组织的功能重组，增强脑的可塑性，促进运动功能的恢复〔10〕。脑的可塑性是长期存在的。脑卒中后脑功能的恢复在3个月内，尤其以最初1个月最为显著。康复介入越早，患者的功能恢复和整体疗效就越好。

3 脑卒中偏瘫早期康复护理

3.1 方法 保持良肢位，床上良好的体位是早期康复训练中极其重要的措施〔11〕。严格按床上体位摆放要求，能预防和减少上肢屈肌及下肢伸肌的典型痉挛模式的出现及发生。定时体位变换，2～3 h翻身1次。从发病当日起，不能在床上主动活动者应做肢体关节的被动活动，每日2次或3次，每次每个关节至少重复活动5～10次。脑卒中后5d即可进行坐位训练，先取抬高床头30～40°，每2～3 d增加10°，每天持续 5～10 min，达到 90°坐位持续 30 min后，开始训练耐力，轻型患者可以免去耐力训练。床上动作及站位平衡训练，坐位训练的同时应做床上活动训练，翻身、移动、搭桥运动训练、躯干活动训练、起坐训练等，即早期保持良好的肢体体位及体位变换，四肢关节主动、被动运动，床上翻身及移动，坐位平衡及站立与坐下训练，站立平衡训练，直至能保持站立位超过30 min。随着患侧上下肢负重能力的提高，即可开始迈步训练（平地步行训练，上下梯训练）。在以上训练中穿插日常生活活动能力的训练，如穿脱衣服、进餐、如厕、沐浴、刷牙、拧毛巾等，每日3～4次，每次 30 min，指导家属帮助患者训练〔12〕。

3.2 神经肌肉促进技术的应用 采取Bobath技术为主的训练方法，早期用较强的促进手法提高软瘫肌肉的张力，促进软弱肌肉的收缩。肢体运动以被动运动为主到主动运动为主，循序渐进〔13〕。

3.3 手的功能恢复训练 手的功能恢复较困难者，需要坚持强化训练，做屈伸动作、拇指对掌运动，鼓励患者完成更衣、解扭扣、持杯饮水等动作〔14〕。

3.4 心理康复护理 患者因肢体功能和语言障碍，事事依赖他人，又难以与人沟通，情绪会变得焦躁易怒，脾气怪异，固执不配合治疗，常出现心理问题〔15〕。专业护士应根据心理测评结果，针对性地开展心理护理。通过良好的环境、热情的服务、疾病知识的宣传、沟通，消除患者心理障碍。充分利用肢体语言的强大暗示效果，使他们在良好的情绪中配合训练，完成制定的康复护理计划〔14〕。

3.5 院外康复训练 康复训练是一个漫长的过程，出院后的家庭康复训练是关系到患者生活质量高低的重要环节,自我护理是提高训练效果的措施，也是防止依赖心理、体现自我价值的好办法，因此住院期间应做好维护关节活动范围及日常生活活动内容为主的康复训练方法指导，以利于患者回到家庭和社区坚持训练〔16〕。

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（2010-08-16收稿，2011-02-12修回）