颅脑损伤患者术后观察及护理

王家丽 唐万琴 蒙元惠 唐明信

（贵州省黔西南州中医院，贵州 黔西南 562400）

颅脑损伤来势凶猛，病情危重，变化迅速，致残率和脑死率都较高〔1〕。根据患者的具体情况，手术后制订不同的护理目标，采取相应的护理措施，能够大大提高此病的救治水平，降低致残率和病死率，提高患者的生存质量。现将颅脑损伤患者的术后护理体会总结如下。

1 临床资料

2006年1 月至2009年5月我科收治颅脑损伤患者68例，其中男50例，女18例，年龄15～57岁，所有患者均经CT检查，符合手术条件42例，给予急诊手术治疗，26例进行保守治疗；其中硬脑膜外血肿25例；硬脑膜下血肿35例；脑裂伤6例；DAI 2例。入院时格拉斯哥昏迷评分3～8分42例，9～12分26例。致伤原因：车祸伤57例，煤矿砸伤8例，意外伤3例。68例患者除自动出院5例外，存活60例，死亡3例，在随访6～12个月中，生活完全自理的48例，部分自理8例，不能自理4例。

2 术后观察和护理

2.1 严密观察患者生命体征变化 包括体温、脉搏、呼吸、血压、心率变化，42例患者术后体温波动在39.9～35.6℃，脉搏140～50次/分，呼吸 33～14 次/分、血压 170～90/140～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率140～60次/分均采用多参数监护仪，更加动态了解生命体征变化情况，并做好记录。观察中2例患者出现脉搏＜60次/分且洪大、呼吸慢而深（＜14次/分）、血压升高，提示颅压增高或脑疝初期。立即报告医生，积极采取相应的治疗及护理，避免了病情的进一步的发展。

2.1.1 颅脑损伤术后观察 意识是判断颅脑损伤程度与颅内压升高与否的重要指征，以及病情变化的重要情况，根据病情采用相同种类、相同程度的语言和痛刺激。记录时应做动态分析，判断意识状态是好转或恶化。例如：1例深昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转；清醒患者突然遗尿，可能有意识障碍；躁动患者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化。及早发现意识障碍是否进行性加重。本组3例患者在出现cushing氏综合征之前把握住病情变化。如心率加快、血压升高、一侧瞳孔缩小，立即报告医生积极配合抢救。

2.1.2 观察瞳孔变化 注意对比两侧瞳孔的大小、形状及对光反射，是否等圆，且要连续观察。如一侧瞳孔进行性散大、对光反应迟钝伴有意识障碍，则提示脑受压及脑疝，动眼神经受损。如双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反射消失，伴深昏迷，提示病情危重。

2.2 术后护理要点

2.2.1 体位护理 患者术毕返病房给予去枕平卧，头偏向一侧，6 h以后取头高脚低位，抬高床头15～30℃，头部戴冰帽，枕冰枕，以减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，减少头部伤口渗血，头下垫消毒敷料，以防止呕吐物污染敷料。

2.2.2 呼吸道护理 保持呼吸道通畅是颅脑损伤患者术后护理中的一项重要措施。呼吸道梗阻可加重脑水肿，使颅内压进一步升高，导致病情恶化。对昏迷患者及时清除呼吸道分泌物。定时给予雾化吸入，经常帮助患者翻身叩背，吸净痰液。21例昏迷患者行气管切开后，每日保持清洁，煮沸消毒内套管，每日3次或4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可做超声雾化吸入，每日2次或3次，保持气管切开处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。

2.2.3 脑引流管的护理 保持脑引流管通畅，避免受压、扭曲、脱出，密切观察引流液的量，色泽并作好记录，正常脑引流液为淡粉红色，在护理中若发现引流液转变为鲜红色提示颅内活动性出血的可能，应立即报告医生。保持切口敷料干燥，头下垫一次性纸垫，若有渗血、渗液，通知医生，及时更换。一般引流管在术后24小时拔除，拔管后观察敷料是否干燥，如潮湿证明有脑脊液流出，要及时请医生缝合，以防逆行感染。

2.2.4 高热护理 高热可使代谢增高，加重脑缺氧和脑水肿，必须及时处理。颅脑损伤患者术后出现高热时，要分析原因。一般外科热可达到38.5℃，经过3～5天逐渐下降恢复到正常。本组病例中有4例患者发现体温持续不退，或下降后又上升39.0℃以上，护士及时通知了医生，考虑颅内感染或脑损伤。护理过程中采取了严密观察热型及持续时间，给予物理降温如头部枕冰袋或冰帽，腋下夹冰块，温水擦浴，同时遵医嘱使用退热药物，2例采取了冬眠亚低温治疗，经过7天治疗患者体温恢复正常。

2.2.5 静脉输液的护理 颅脑损伤术后都会有不同程度的脑水肿，1例患者因大量输入液体或输液速度过快而加重脑水肿，故术后输液量成人以每日1 500～2 000 mL为宜，输液速度不宜过快，50滴/分。又因脑水肿期需使用脱水剂，因此，在输液的同时要记录24小时的液体出入量，注意维持水、电解质平衡，如有额外丢失，如气管切开患者每天多补充50～100 mL液体,脑室引流、呕吐患者根据引流及呕吐物的量决定补充液体量。高热患者体温每升高1℃需多补充100～120 mL液体。

2.2.6 基础护理 每天用生理盐水、双氧水或甲硝唑液清洗口腔2次，对6例张口呼吸的患者，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及黏膜溃疡的发生。昏迷或面神经损伤患者、眼睑闭合困难或眼睑青紫肿胀不能睁开的患者容易引起角膜感染和角膜溃疡，本组12例，给予戴眼罩或用油纱覆盖眼睛，采取眼部涂眼药水、眼药膏等预防措施。做好皮肤护理，本组5例昏迷患者不能主动翻身，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而诱发压疮，4例患者使用充气式褥疮垫，勤翻身，每2小时1次，保持皮肤清洁干燥，床单平整，每天勤换。并用50%～60%红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环。因护理得当均未发生压疮。昏迷患者行留置导尿，采用双腔气囊导尿管导尿,严格无菌操作，每周更换引流尿袋2次，注意会阴部清洁。进行早期膀胱训练，缩短留置尿管时间，定时定量鼻饲水、果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁患者随时更换尿布；对2例腹泻患者在每次便后用温水擦洗肛周，同时涂氧化锌软膏。

2.2.7 饮食护理 清醒患者术后1天或2天给予流质饮食,无呕吐等情况下改为半流质饮食、普通饮食,并要求高蛋白、高热量、高维生素的饮食。重症患者如无禁忌早期可采取肠道外营养。一般经3～4日，肠蠕动恢复后，即可经鼻胃管补充营养。术后3～5天给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻。

2.2.8 康复护理 颅脑损伤患者经及时手术治疗后,部分患者会留有后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程。对本组10例肢体瘫痪患者鼓励多锻炼，让患者了解锻炼的目的是使肢体的肌肉不萎缩和关节韧带不强直，有希望恢复生理功能。并要求患者要坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动。此过程中护理人员帮助患者共同努力，树立信心，持之以恒，争取早日康复。，经过锻炼，6例肌力恢复到Ⅴ级；2例肌力恢复到Ⅳ级；2例肌力恢复到Ⅱ级。

3 小结

颅脑损伤患者的术后护理工作是艰巨复杂的，正确及时的观察和护理，对于提高颅内损伤患者的手术疗效,改善其预后起着非常重要的作用。术后加强病情观察，及时发现病情变化，并采取相应措施，避免病情的进一步恶化。准确及时对高热患者的护理，能最大限度减少脑耗氧量，保护脑细胞。加强基础护理，减少各种并发症的发生，以保证治疗顺利进行。

〔1〕 席淑华，祝筠.中华外科护理“三基”训练手册［M］.山东：科学技术出版社,2006.309-310

（2010-10-26收稿，2011-02-10修回）