立体定向治疗高血压性脑出血病人的术后护理

杨子明 张秀华

（天津市第三医院，天津 300250）

高血压脑出血大多起病急骤，病情进展快。病人都可出现颅内压增高的症状如头疼、恶心、呕吐、意识障碍及癫痫发作等〔1〕。立体定向清除高血压脑内血肿的技术被临床使用以来，因其定位精确、可有效清除血肿、手术快捷、不需全麻及输血、损伤小、费用低、高龄老年人并发疾病多的病人也可以耐受等特点，使其应用更加广泛〔2〕。高血压脑出血致死原因除出血和水肿造成的原发和继发的脑损伤外，很大一部分是死于肺感染、消化道出血、电解质紊乱、肾功能衰竭等并发症〔3〕，因此，有效的、高质量的整体护理干预是减少并发症降低该病死亡率的重要因素之一。现将我院采用立体定向治疗60例高血压脑出血病人术后护理情况汇报如下。

1 临床资料

2008 年 1月至2009年 12月收治脑出血病人60例，其中男31例，女 29例；年龄31～86岁,65岁以上30例,有高血压病史53例。CT表现：壳核出血35例,丘脑出血21例,皮层下出血2例,小脑出血2例。血肿量10～30 mL16例,30～60 mL29例，60 mL以上15例。其中破入脑室13例。

病人均采用立体定向血肿抽吸置管引流术。11例病人术后1～2天死于严重脑功能衰竭,其余49例均于术后3～5天拔管,2例再出血,经治疗及护理,无颅内感染发生,好转出院。

2 护理

2.1 引流后护理

2.1.1 脑水肿的护理 术后2～7 d为脑水肿高峰期，也是并发症的高发期,应随时观察并记录病人生命体征变化,除密切观察意识状态和瞳孔变化、光反射情况外，还要观察有无搏动性头痛及喷射性呕吐。本组病人术后头痛21例，呕吐8例，均及时通知医生，复查头颅CT，其中发现再出血病人2例，其余考虑为脑水肿所致。另外亚低温治疗可明显降低高血压脑出血术后病人的脑耗氧量，减轻脑水肿。本组病人术后采用亚低温治疗12例，因亚低温治疗要求病人体温维持在32～35℃，所以护理人员要密切观察冰毯冰帽的温度，随时调节水温，并控制好冬眠合剂滴数，避免出现药量不足引起的寒战。因病人大量使用冬眠药物，要随时注意呼吸抑制，并在床旁备好呼吸机以备呼吸停止时使用；保持气管切开通畅，及时吸痰，高流量吸氧避免缺氧加重病人脑水肿；控制液体摄入量，遵医嘱及时给脱水剂；同时预防电解质紊乱引起的脑水肿。

2.1.2 躁动的护理 高血压脑出血术后病人常常出现躁动,本组中有20例出现躁动,占33%。引起躁动有许多因素，首先考虑脑水肿、颅内出血所致的颅内高压及原发性脑损伤，其次是呼吸不畅引起的缺氧、尿潴留、卧姿不适等。护理时应及时查找原因，对症处理，切不可对病人强加约束，以免挣扎加重高颅压引起再出血，加床档以防坠床，必要时按医嘱用镇静剂。

2.1.3 微创引流管的放置及护理 血肿腔引流管要放置低位,多系于床下利于引流且不会造成低颅压。脑室外引流管置于床头高于脑室15 cm处。微创引流管的放置，不仅起到引流、降颅压作用，同时也可观察术后有无再出血，观察引流液的量、颜色和性质，并记录。保持引流通畅，不能折叠、扭曲、成角，每日定时更换引流瓶，并及时记录引流量。引流期间应严格无菌操作，防止颅内感染。搬动病人及病人躁动时避免引流管的过度牵拉，防止引流管脱落，如需搬动病人需将引流管关闭，避免引流液逆流至颅内引起颅内感染。另外护理人员每天配合医生作好颅内药物注射工作。总之，引流管的护理对于高血压脑出血术后病人至关重要，护理不当轻者造成手术失败，重者可造成病人死亡。本组病人中2例病人术后引流管打折至引流不畅，颅内压增高，意识状态差，呕吐等，护理人员及时发现并予以纠正；1例病人因术后躁动至引流管脱出，而行二次手术置管。

2.2 生命体征的观察和护理

2.2.1 意识状态 清醒程度与病情轻重密切相关.对脑出血病人的病情变化及预后影响很大，尤其对于清醒病人出现淡漠、嗜睡、昏迷等说明病情加重，导致术后病人意识变化的可能性有术后再出血、脑水肿等，因此要及时通知医生予以处理，否则病人会有生命危险，高血压脑出血术后病人护理人员要随时观察其意识状态的变化。

2.2.2 瞳孔 瞳孔散大是临床观察病人是否发生脑疝的主要方法，因此高血压脑出血术后病人一定要密切观察其瞳孔变化，如患侧瞳孔由小变大或两侧瞳孔不等大、烦躁不安、抽搐等，提示病人出现脑疝，在及时予以脱水药降低颅内压的同时通知医生，予以相应的处理。

2.2.3 呼吸 出现呼吸困难或不规则呼吸.说明病情危重，应及时通知医生进行抢救。

2.2.4 体温 应严密观察体温的变化，脑出血病人的中枢性高热，常需使用冰枕或冰袋才能使体温下降，而高热的病人常应用亚低温治疗以减少脑细胞的耗氧量。使用电冰毯应严防冻伤。

2.2.5 血压 稳定的血压对脑出血病人尤其重要，应严密观察血压的变化，每l5～30 min监测血压。稳定后改为2～6 h测量l次，切忌血压发生波动；如血压过高,可适量使用尼莫地平等离子拮抗药加以控制。使收缩压维持在l40～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 预防术后再出血 本组病人术后再出血的2例，1例为术后2 h，病人反复躁动所致，另1例为术后7天拔除引流管后再出血，均及时发现通知医生，给予有效的处理。因此控制及预防再出血也是术后护理的主要工作。病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、预防便秘。躁动的病人及时给予镇静药物治疗，防止颅内压的突然升高，造成再出血。控制术后病人的血压也是预防再出血的主要措施，因脑出血病人都会出现“库兴氏综合征”，即“两慢一高”。所以护理上要密切观察病人的血压变化〔4〕，对静滴硝普钠的病人要随时测量血压，调整硝普钠的滴数。当病人出现头痛、呕吐、意识障碍等高颅内压症状时，应特别怀疑再出血或大面积脑水肿所至的脑疝〔5〕，及时通知医生给予相应处理。

3 小结

高血压脑出血术后护理是多方面的复杂的护理工作，要求护理人员除具有扎实的专业知识和专业理论外，还要具有高度的责任心，把基础护理和专业护理相结合。本组病人无一例死于并发症，因此，高质量的术后护理是减少病人术后并发症即而降低病死率的重要手段之一。

〔1〕 刘宗惠，汪业汉，谭启富.实用立体定向及功能性神经外科学［M］.北京：人民军医出版社,2006.168-181

〔2〕 勾俊龙,毛群,邢复明.高血压脑出血立体定向治疗与开颅手术治疗预后对比分析［J］.中华神经外科杂志,2004,20(5)：425

〔3〕 任萍，张振美，侯亚丽.人文关怀在出血性脑梗塞患者护理中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（9）：1421-1422

〔4〕 胡爱菊.脑出血术后病人的护理［J］.天津护理,2009，17(3)：184

〔5〕 周娅，张雪芹，董风仙.85例重症脑室出血侧脑室引流术后脑并发症患者的护理［J］.中华护理杂志，2006，41（6）：502-503

（2010-10-09收稿，2010-12-15修回）