金属物品致心脏损伤三例报告

李金凤 陈子英 刘 苏 刘林力 石凤梧 陈立华

外伤性金属物品可对心脏造成严重损害，应积极手术治，缩短院前时间和院内术前时间，尽早行开胸手术是抢救成功的关键。我院自2007年7月—2010年5月共收治3例患者，报告如下。

1 病例报告

例1 男，39岁。主因接受针灸治疗后突发胸闷、气短8 h，于2007年7月10日入院。入院查体：神清，体温37.0℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压80/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双侧颈静脉充盈，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音，胸骨左右第二肋间表面皮肤可见多个穿刺点。心界扩大，心率100次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。胸部CT、心脏彩超均提示：心包积液。初步诊断：心包积液，急性心包填塞。患者入院后在全麻下行急诊手术，采取胸骨正中切口，切开心包后涌出暗红色不凝血约450 mL，并清理心包内血液及血凝块约50 mL。探查心脏表面及大血管：右室流出道近肺动脉瓣环处1 cm心肌裂口，伤及全层，有血液流出，其他部位未见损伤。以4-0 prolene滑线褥式缝合3针，闭合损伤裂口。探查左侧胸腔未见血性积液。手术顺利，术后联合应用抗生素及营养心肌药物，术后恢复良好。复查血常规，胸部正位片，心脏彩超未见异常。手术切口愈合良好，术后9 d治愈出院。

例2 男，41岁。主因缝衣针误刺入左前胸29 h，于2008年6月27日入院。入院查体：神清，体温36.8℃，脉搏110次/min，呼吸19次/min，血压107/74 mm Hg，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音，叩心界不大，心率110次/min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。胸部CT示：左室内金属异物，心包积液。诊断：心脏金属异物，心包积液。患者入院后在全麻加体外循环下行急诊手术，采取胸骨正中切口，术中见心脏正常大小，停跳后探查金属异物为家用缝合针，长4 cm，直径0.05 cm，位于左室，针尖位于左室腔内，针尾在左室前壁肌肉内，自左室腔内向上托住针尖，自左室前壁拔出整个缝合针，缝合前壁取针处，手术顺利，术后联合应用抗生素及营养心肌药物，术后恢复良好。复查血常规、胸部正位片、心脏彩超均未见异常。手术切口愈合良好，术后10 d治愈出院。

例3 男，41岁。主因加速飞旋的铁片射入心前区致心脏外伤1 h，于2010年2月15日入当地医院。入院时处于休克状态，血压未测到，左胸前壁距左乳头右上方3 cm处有一直径1 cm的破口，有鲜血流出。急送入手术室，在全麻下行心胸外伤止血术，经彻底止血，患者生命体征恢复平稳，但患者家属所述金属异物未找到。术后复查胸部及心脏CT示：左室腔内可探及条索金属样强回声，总长约7.1 cm，似由左室心尖部扎入，心肌内长约1.06 cm，游离于左室腔长约6 cm。遂转入我院心脏外科进一步行手术治疗。患者入院后完善相关检查，积极术前准备，在全麻加体外循环下行左室金属异物取出术。术中见心脏大小基本正常，经右心房切口，切开房间隔，通过二尖瓣探查可触及一金属异物，通过二尖瓣口进入左室，夹住金属异物末端，拔出一长约6.5 cm、厚约0.15 cm、扁平月牙形、一头尖、一头宽约0.3 cm大小的铁片，手术顺利，术后联合应用抗生素及营养心肌药物。患者恢复良好，复查血常规、胸部正位片、心脏彩超未见异常。手术切口愈合良好，术后10 d治愈出院。

2 讨论

2.1 术前准备 对于此类患者，做出迅速的诊断是成功救治的基础，尽量缩短术前时间，不应做过多的检查。心脏损伤早期急救同样具有重要意义。应尽快建立输液通道，对于低血压状态甚至休克的患者，应快速补液并同时应用血管活性药提高血压。急性心脏压塞患者,应控制输液量和速度，以保持血压相对稳定为标准[1]。

2.2 术中操作 术前对手术路径要有所计划,可以根据伤口部位选择左或右胸前外侧切口或胸骨正中切口。术中要求术者仔细解剖，轻柔操作，并与麻醉医师、手术护士积极配合，止血迅速、彻底。对房壁损伤，可用无创侧壁钳或心耳钳夹闭伤口，然后再进行缝合或结扎；若为室壁损伤，可用带垫片的双针无创缝线经手指压住的边缘两侧做贯穿心壁全层缝合，边缝合边结扎止血；缝合线带垫片也可穿自体心包片防止撕脱心肌。若临近冠状动脉，则应做冠状动脉下褥式缝合。大的冠状动脉损伤，需行冠状动脉旁路移植术。修补心脏同时应快速大量输入血液以防失血过多而致心脏停跳。心脏修补后，应适当减慢输液量，以防心衰以及肺水肿。若患者心脏呈室颤或停搏，应在堵塞心脏伤口的同时采取让心脏复跳的措施，力争心跳尽早恢复并迅速修补完伤口。出现心跳骤停的患者,应简化开胸步骤，简单处理心脏破裂口后迅速进行胸内心脏按摩，提高心脏复苏的成功率[2]。

2.3 术后处理 术后及时应用抗生素预防感染，一般选取2种药物联合应用，联合应用指征明显，2种药物作用协同，剂量、途径正确，静脉滴注5~7 d，根据术后血常规结果回报酌情减量或停药。同时联合应用极化液进行营养心肌治疗。

2.4 经验 心脏外伤的预后取决于心脏损伤的部位、裂口的大小、心包填塞程度及抢救是否及时。一旦明确诊断，则须果断行开胸手术，以解除心包压塞及缝合心脏破口，特别是出现心跳骤停，应以“从简、从快”为原则，开胸简单处理心脏破裂口并进行胸内心脏按摩，以确切、有效地改善冠脉流量和脑血管灌注量，提高心脏复苏成功率。

[1]陈立军,张海成.救治心脏外伤9例[J].心脏杂志，2007,19(4):496.

[2]吴骏,孙林,李凤杰,等.心脏创伤的救治对策[J].心肺血管病杂志，2007,26(3):146-148.