冠心病患者易损斑块的临床表现与干预

丛洪良

冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病）严重威胁着人类健康。据世界卫生组织（WHO）统计数据显示，2002年，15~59岁人群的主要死亡原因除艾滋病外，冠心病位居第2位，卒中位居第5位；60岁以上的人群中，冠心病及卒中则成为主要的死亡原因。在全部死亡的人群中每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成。急性冠脉综合征（ACS）是冠心病急症，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死（心梗），急性心梗又分为非ST段抬高型和ST段抬高型心梗，从病理学看，不稳定型心绞痛和急性心梗分别是血栓对管腔的不完全堵塞和完全堵塞。

1 斑块破裂是冠心病患者临床事件的首要影响因素

不稳定斑块基础上的血栓形成是ACS的主要病理基础。动脉粥样硬化斑块由于脂质堆积、巨噬细胞聚集、内部压力和张力以及外部剪切力的作用，导致斑块破裂，纤维帽撕裂。纤维帽撕裂包括2种：大的撕裂导致血栓完全阻塞管腔，发生ST段抬高型心梗；小的撕裂导致管腔不完全阻塞，发生不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心梗。动脉粥样斑块可以是同心的，或者是离心的，正常血管壁支持力使中间的肌层增加改变血管狭窄程度。斑块可以是实心的纤维性的或者细胞外的胆固醇聚集。大的血栓形成是由于浅表内皮损伤或者由于斑块破裂引起的深层内皮损伤。可以说，慢性稳定型冠心病与ACS是同一疾病的不同时相表现，它们的本质是一样的，均是动脉粥样硬化疾病。

动脉粥样硬化从内膜脂肪条纹开始到复合病变，通常需要经历一个漫长的过程。Stary等[1]认为初始病变即脂肪条纹至中等损害阶段为第一期。第一期为无症状期，多在30岁前出现。早期仅在动脉内膜中发现泡沫细胞，为巨噬细胞吞饮脂质而形成，又称Ⅰ型病理改变。Ⅱ型改变为巨噬细胞、平滑肌细胞与脂质浸润共同混杂在动脉内膜中，Ⅲ型改变则为平滑肌细胞被大量的细胞外脂质所包绕分隔。此期进行降脂治疗，血管内膜功能可完全恢复。粥样硬化第二期由Ⅳ型和Ⅴa型组成，Ⅳ型的病理特征是细胞外脂质融合，形成脂核（lipid core），而纤维组织增生不明显，该型即为粥样斑块。细胞外的脂质浸润不断融合，扩大形成脂核，此时动脉内膜适应性增厚，内膜形态未被破坏，脂核的纤维帽尚未形成，如果有应力作用可引起斑块的破裂而发生冠脉事件。脂核外有纤维增生，在脂核与内皮层之间形成纤维帽，便可视为进展到Ⅴ型，Ⅴa型是指纤维帽较薄的纤维粥样斑块。Ⅴa型在病理学上可为多层性纤维粥样斑块，可致管腔狭窄，也易致病变表面破损、出血、血栓形成。第二期的Ⅳ型和Ⅴa型可分别进入均含Ⅵ型的第三期或第四期。第三期是指在Ⅳ型或Ⅴa型的病变处发生裂隙穿破或附壁血栓形成，可不完全阻塞血管而逐渐地进展至纤维化但非完全性乃至完全性地血管阻塞的病理改变，由于病程较慢，可有心绞痛症状，但有足够的侧支循环形成时间。在这一过程中经历了病理过程的Ⅴb~Ⅴc型，即慢性稳定型心绞痛的第五期。第四期是指急性血栓形成，临床上引起ACS，阻塞性血栓最终也将变为纤维性或阻塞性的第五期（含Ⅴb、Ⅴc型）。Ⅴb型以钙化为特征，也可称为Ⅶ型。Ⅴc型是极少或没有脂质成分，完全地纤维结缔组织化，也称为Ⅷ型。Ⅰ~Ⅳ型和Ⅴa型无临床症状，除非Ⅳ型和Ⅴa型的斑块破裂，引起管腔迅速狭窄或闭塞。此期冠脉造影正常，Ⅳ型和Ⅴa型造影管腔未见狭窄与血管正性重塑有关。第三期Ⅵ型，第五期Ⅴb、Ⅴc型可表现为静息型心肌缺血或稳定型心绞痛，纤维钙化组织为主的斑块经历过缓慢进展，最重狭窄乃至闭塞也可无明显的临床表现，与侧支循环充分的形成有关。第四期Ⅵ型由第二期Ⅳ型和Ⅴa型急性发展而来，临床上为ACS[2]。易损斑块破裂后若损害较轻，如仅有斑块内血栓或附壁血栓，临床症状也可不明显，如斑块破裂较深大，可有暂短性梗阻性血栓（例如持续数分钟），但反复发生，临床上表现为非ST抬高ACS，当破溃达到深层，如直接暴露脂核，形成持久梗阻性血栓，临床将引发ST段抬高型心梗或猝死，血管收缩甚至痉挛机制也起到了重要的作用。在斑块形成过程中，第一期Ⅰ~Ⅲ型的发展过程是一个非常缓慢的过程，需10~20年；第二期的Ⅳ型和Ⅴa型斑块破裂和血栓形成，是一个快速进展期，需数天或数周；从Ⅴa型转化为Ⅴb或Ⅴc型，一直到Ⅵ型是一个中等速度进展期，需5~10年。因此，一个动脉粥样硬化性疾病至少需要20~30年的时间。

除了易损斑块破裂外，斑块的糜烂也是易损斑块发生心脏事件的主要原因之一，还有少见的斑块内新生血管的破裂、严重钙化的偏心斑块及严重狭窄的斑块等，这些均属易损斑块。

2 稳定型心绞痛也有随时发生ACS的危险

易损病变可能在冠脉血管的任何位置同时发生，导致多处不稳定。Kruk等[3]通过血管内超声以及血管造影显示重新塑形的特性评估了稳定型心绞痛患者冠脉斑块的不稳定性，探讨这样的病变数量是否会累积，结果显示67个靶病变中30个重新塑形（44.8%），16个发生复杂斑块（23.9%），21（31.3%）例患者存在多个复杂斑块，大约三分之一的稳定型心绞痛患者存在多发冠脉斑块易损特性。不稳定（易损）斑块同样存在聚集倾向，即不稳定（易损）斑块的存在预示着易损斑块的增加。在另一项包括急性心梗（AMI，n=122）和稳定型心绞痛（SAP，n=113）患者的血管内超声（IVUS）研究中，AMI患者中至少有1个斑块破裂的比例达69%；而在SAP患者也高达31%，其中6%的SAP患者会出现多个斑块破裂[4]。关于是否经过治疗的ACS或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者斑块就可进入稳定状态。有研究者对24例首次发生ACS的患者使用IVUS探测其三支冠脉中的破裂斑块情况，结果共探测到50个破裂斑块，平均每例患者有2.08个破裂斑块，表明ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个不稳定斑块破裂[5]。79%的ACS患者除罪犯斑块外至少有1个破损斑块。ACS患者不只存在一个不稳定斑块，而是有一个不稳定的血管床[6]。PCI手术可能只干预了这个破裂的斑块，但整个不稳定的血管床需要长期治疗。

对于慢性稳定型冠心病患者，应时刻警惕不稳定的冠脉血管床的存在，那些看上去稳定的斑块，往往在瞬间变得不稳定。慢性稳定型冠心病与ACS可能经常互相转换，因为它们本身就是一种疾病的2种不同临床表现，只是动脉粥样硬化炎症反应的急性与慢性状态的阶段性表现。因此，应将冠心病患者控制在慢性稳定期，减少稳定型冠心病向ACS转换，减少急性事件的发生。他汀类药物能够通过多种机制稳定逆转斑块，减少斑块破裂风险。?

3 不稳定（易损）斑块的干预

不稳定斑块的局部治疗有时亦存在困难，如不稳定斑块分布太广泛，预防性介入干预将占用有限的医疗资源。冠状动脉斑块破裂是ACS的发病机制。冠状动脉内不稳定斑块广泛分布，加上全身、血管壁的炎症反应，导致机体发生持续的血小板高反应。斑块破裂导致血栓形成是一个动态过程，每时每刻均在发展中。一旦受到外力作用，斑块内炎症反应导致斑块的破裂，从而引起ACS[7]。因此，斑块破裂只是冰山一角，斑块的存在使机体处于危险状态。只要患者出现了冠脉狭窄性粥样硬化斑块，无论是严重的或轻度的狭窄，均会经过易损斑块的病理过程。斑块的不稳定性受局部因素及全身因素的影响，局部因素的脂质核心，包括其大小和密度、纤维帽的厚度及密度、斑块内炎症等，全身因素如吸烟、血脂异常、糖尿病、高纤维蛋白原水平、高半胱氨酸及纤维蛋白溶解受损等。

对于不稳定斑块，冠脉介入和溶栓治疗不能改变斑块的生物学特性，斑块不稳定及斑块破裂的可能性仍然存在，事件仍可发生，再血管化如支架手术及外科搭桥不能解决全部的冠心病问题。需要重视的病变位置应该是血管壁而不是过度强调血管腔，治疗方向应该从易损斑块向易损患者转变，治疗的重点是减少斑块形成、稳定斑块、减少血栓，系统药物治疗才是稳定斑块的基础。易损斑块并不一定就会破裂，而破裂的斑块也不一定发生心脏事件。用药物稳定斑块，使之从不稳定过渡到稳定斑块是最为合理的治疗。稳定斑块药物治疗的临床标准为降低急性心梗危险，而生物学标准为判断生物标志物的水平。强调内因对血小板/血管壁的作用，即抗炎、抗栓、调脂、改善内皮功能、减少滋养血管，强调外因对血小板/血管壁的作用，即降低斑块血流动力学负荷。同时，应该掌握慢性稳定型冠心病患者的科学管理，有效地将易损斑块转变成稳定斑块。对于稳定型冠心病的管理，应从关注低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标和抗血小板治疗，提升至关注预防冠心病事件，从而有效预防心血管事件。

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