妊娠相关的血栓性微血管病八例临床分析

朱继文

血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组病因复杂、病情危重且临床少见的急性临床病理综合征。本文回顾性分析了2003年1月—2009年8月我院收治的与妊娠相关的TMA患者8例，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组8例中1例为血栓性血小板减少性紫癜（TTP），初产妇，孕21周，入院体温38.2℃，血压110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），有头痛症状，血小板30×109/L，血红蛋白70 g/L，网织红细胞计数0.14，尿潜血（+），尿蛋白（+），肝酶轻度升高[天冬氨酸转氨酶（AST）42.1 IU/L，丙氨酸转氨酶（ALT）40.9 IU/L]，肾功能正常。1例为溶血性尿毒症综合征（HUS），初产妇，剖宫产后发病，入院体温38.0℃，血压130/70 mm Hg，尿潜血（+++），尿蛋白（++），肝肾功能检查均异常[血尿素氮23.2 mmol/L，肌酐686 μmol/L，AST 56 IU/L，ALT 68 IU/L]。6例为溶血、肝酶升高[AST（67.2±26.6）IU/L，ALT（87.4±69.8）IU/L]及血小板降低综合征（HELLP），孕周28~35周，其中初产妇5例，经产妇1例；2例产后、4例产前发病，患者均有上腹不适、恶心等消化道症状，血压145/100~160/115 mm Hg。6例患者中5例有头痛、视物不清等神经症状，2例皮肤巩膜黄染，1例发热，2例宫内死胎并胎盘早剥，1例肉眼血尿。

1.2 治疗方法 8例均予以适量的糖皮质激素治疗。TTP患者予以输新鲜冰冻血浆并行药物引产，阴道后穹窿放置地诺前列酮1枚促宫颈成熟诱发宫缩，产后继续输血、血浆置换等治疗。产后HUS患者经血透、血浆置换和抗感染等治疗，因持续发热，于产后1个月行子宫切除，间断透析。6例HELLP综合征患者予以硫酸镁+血管紧张素酶抑制剂、钙离子拮抗剂等口服降压药物+人血白蛋白+新鲜冰冻血浆治疗，其中4例产前患者行剖宫产，术前输洗涤红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆，2例全麻，2例局麻+基础麻醉；2例产后患者继续予以硫酸镁解痉治疗，每日输新鲜冰冻血浆200 mL，同时静脉予以10~30 mg的地塞米松治疗。

2 结果

8例患者均存活，临床症状有不同程度好转。剖宫产除2例死胎外，新生儿均存活，1例TTP患者药物引产后半年经血浆置换+激素等治疗，病情缓解，血液病医院继续复诊。HUS患者治疗3个月后仍遗留有肾功能不全，间断透析治疗。6例HELLP综合征患者分别住院14~28 d后好转出院，产后42 d复查有2例尿蛋白（+）~（++），其余患者各项指标基本恢复正常。

3 讨论

TTP及HUS被认为是诱发TMA的经典病症，此外，HELLP综合征等也可诱发TMA，且为数较多，但预后较好[1]。有研究认为TTP发病机制与血管性血友病因子裂解酶（AD⁃AMTS13）有关[2]；而HUS发病可能由于细菌毒素或补体异常等因素所致[3]；HELLP综合征诱发TMA是由于血管内皮细胞的严重损害[4]。妊娠晚期ADAMTS 13的活性下降以及产后血液高凝状态也可能是触发TTP/HUS发病的原因[2]。本组6例HELLP综合征中2例发生在产后病情恶化时期，经治疗后均好转。因此笔者认为虽然多数分娩后症状缓解，也应考虑有产后病情恶化的可能，但经治疗后TMA仍不缓解时则应考虑有TTP/HUS的可能。

妊娠期TTP常在孕24周以内发病[5]，通过检测ADAMTS 13可鉴别诊断TTP。本组1例TTP于3年前确诊，孕21周复发，引产后病情并未改善。因此，笔者认为该患者若再次妊娠仍有复发的可能，不提倡此时终止妊娠。

1例HUS是产科典型的HUS表现，即妊娠、分娩顺利，产后出现亚急性肾功能衰竭和TMA，该综合征对初产妇影响大，且通常HUS肾功能损害较重。有报道HUS早期病死率可达到55%[6]。血浆置换、血浆输注以及透析是该病必要的支持治疗。本组1例HUS发生在产后26 h，虽然在早期即作出明确诊断给予治疗，产后3个月肾功能仍未能恢复正常。当TTP在孕晚期或产后出现时往往与HUS难以鉴别。鉴于二者临床表现类似、治疗手段相似，也有人提议可不将两者鉴别诊断[6]。笔者亦认为因TTP/HUS病情凶险，只有及时控制临床症状才能有效降低病死率，可暂无鉴别诊断。

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