急性低频感音神经性听力损失的研究进展

徐鸥 综述 吕哲 何强 路虹 李晓明 审校

以低频听阈升高为特征的急性感音神经性听力损失于1982年由Abe首次报道，在随后的研究中有学者认为该病是一种独立的疾病,并称之为急性低频感音神经性听力损失(acute low-tone sensorineural hearing loss, ALHL)[1, 2]。由于该病发病特点及临床表现多样，常与其他疾病相混淆，且病理机制目前并不十分明了，因此引起了越来越多的学者关注，现就ALHL的近年研究进展综述如下。

1 ALHL的临床特点及诊断标准

ALHL一般单侧发病，以中、青年患者居多，女性约占68%[3, 4]。陈冬[5]回顾性分析了自2003年9月～ 2006年12月就诊于广州中山大学附属第一医院和佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科的42例ALHL患者，发现ALHL以单侧发病为主，常伴低调耳鸣、耳堵及耳胀满感，纯音听阈以低频听阈升高为特征，听性脑干反应(ABR)正常。但亦有学者[6]报道9%的患者是双耳发病，可能与疲劳、紧张、睡眠不足和局部因素如内淋巴水肿有关，导致两耳发病程度不同。该病临床症状、听力水平和临床检查(如甘油试验)与单耳发病没有明显区别，但双耳发病较单耳发病者预后差。在对ALHL患者进行诊断、治疗和预后判断时对对侧耳进行仔细评估是必要的[6]。

李福德等[7]对56例低频感音神经性听力损失患者的临床资料进行分析后发现，56例患者中病因不明的急性低频感音神经性听力损失38例，梅尼埃病9例，听神经病6例，听神经瘤1例，多发性硬化1例，小脑半球旁蛛网膜囊肿1例。该作者指出低频听阈升高的上坡型感音神经性听力损失可见于多种疾病，对低频感音神经性听力损失应采用多项组合的听力学检测方法进行检查和综合分析，必要时辅以CT或MRI检查可以及时有效地做出诊断和鉴别诊断。

到目前为止，ALHL的临床诊断尚无确定的统一标准，多数学者参照Imamura等[2]1997年提出的ALHL诊断标准并在此基础上有所增减：①急性发病的感音神经性聋，发病距就诊时间不超过1个月；②低频(0.125、0.25和0.5 kHz)纯音平均听阈≥30 dB HL，高频(2、4 和8 kHz)纯音平均听阈≤20 dB HL；③不伴眩晕和平衡障碍，无自发性眼震，无眩晕发作史；④听性脑干反应正常；⑤近期内症状无反复发作；⑥临床和影像学检查不能明确病因。

有学者[8]认为应该对ALHL患者进行长期随诊，如果以后症状反复发作呈波动性听力下降或伴有发作性眩晕出现，则应考虑为梅尼埃病，反之则可维持原诊断。

2 ALHL的病变部位及发病机制

Levine等[9]采用激光-多普勒测量方法研究豚鼠耳蜗缺血对听力和前庭功能的影响，发现耳蜗对缺血的敏感性明显高于前庭，耳蜗顶回是最易受累的部位。1994年Yamasoba等[1]研究发现63%的ALHL患者耳蜗电图- SP/ AP值增大，甘油试验阳性率为74 %，认为ALHL由内淋巴水肿引起,结合耳神经学检查结果阴性，提示ALHL的内淋巴水肿可能只局限于耳蜗，此理论在随后其他学者相关研究中得到进一步证实[10, 11]，国内毛燕娇等[12]研究结果也提示ALHL是一种仅累及耳蜗的疾病。当ALHL发生时，内淋巴压力增加使膨出的前庭膜经蜗孔呈疝状突入鼓阶，严重时可和鼓阶的骨螺旋板接触，阻塞此处的神经孔，使顶部螺旋器的组织液发生改变;或因前庭膜破裂后，内淋巴液流入前庭阶，再经蜗孔至鼓阶，使蜗顶部的耳蜗神经纤维发生钾中毒。但亦有研究表明[13]ALHL患者虽然没有眩晕出现，合并有前庭功能异常者并不少见，前庭冷热水试验结果提示，相当一部分患者ALHL发病早期同时伴不同程度的前庭功能受损。ALHL不只累及耳蜗顶部，也可同时合并有前庭功能损伤，可能是其以后进展成为典型梅尼埃病的一个原因[13]。Sakata等[14]指出ALHL患者可有耳鸣和耳胀满感，考虑耳鸣与毛细胞受损有关，耳胀满感可能与耳蜗的功能紊乱有关而非耳蜗的器质性损伤。也有学者提出自身免疫反应参与了ALHL的发病过程[15,16]，赵丽萍等[15]对30例低频感音神经性听力损失患者行内耳自身抗体检测，以豚鼠内耳石蜡切片作为抗原，用间接免疫荧光法检测患者血清中的抗内耳抗体，30例患者中26例血清中抗内耳抗体阳性，阳性率为86.67%，与63例正常血清中抗内耳抗体阳性率(14.29%)比较，差异有极显著统计学意义(P<0.01)，说明免疫反应可能参与了低频感音神经性听力损失的发病过程。分析其原因是内耳组织在病毒、细菌感染、外伤、药物等因素作用下，启动机体免疫应答，产生了抗内耳组织自身抗体，导致内耳组织的免疫损伤，引起听力下降。也有学者报道低频感音神经性听力损失与低血压有关联[10]。

3 治疗及预后

ALHL的治疗与突聋的治疗原则基本一致，常用糖皮质激素、扩血管剂、抗血小板凝集剂、维生素、神经营养剂及高压氧等。宋照营等[17]采用上述疗法加用甘露醇治疗ALHL，疗效(有效率97.14 %)优于常规疗法(78.79 %)，分析其可能机制是甘露醇通过渗透脱水作用，达到减轻脑水肿及内耳内淋巴积水的作用。

类固醇激素具有抗炎、抗免疫反应的作用，能有效地减轻内耳内淋巴积水，从而改善内耳微循环及内耳毛细胞的功能状态。Suzuki等[18]通过对225例ALHL患者全身应用皮质类固醇激素治疗后发现，起病7日内应用足量皮质类固醇激素可显著改善患者听力情况。地塞米松能较好地通过血-迷路屏障进入外淋巴及内淋巴囊发挥作用[19～21]。动物实验证实[22]，鼓室内注射地塞米松后，内、外淋巴液中的药物含量明显增高。宋照营[23]采用鼓室内注射地塞米松治疗ALHL患者18耳，第1周鼓室内注射地塞米松2次，每次5 mg，以后每周注射1次，每次2.5 mg，共2～4周，每位患者总用量12.5～17.5 mg，间断给药，疗效满意，有效率94.44% (17/18)，无一例出现并发症。

Morita等[24]回顾性分析了2000年4月至2009年3月诊治的156例ALHL患者的疗效，其中，单独使用类固醇激素组49例，单独使用利尿剂组40例，联合治疗组46例，未使用类固醇或和利尿剂组21例，结果显示，联合治疗组比单独治疗组疗效显著，单独使用类固醇激素和利尿剂组间疗效差异无统计学意义。考虑ALHL的病因包括内淋巴水肿和自身免疫反应，因此联合应用类固醇和利尿剂比单独应用二者之一效果好。

ALHL一般预后较好，但亦有学者报道，ALHL具有复发可能。Imamura等[25]回顾性分析了157例ALHL患者的临床资料，其中49例复发。Fushiki等[26]临床观察发现，40%的特发性低频感音神经性听力损失患者复发，而这其中45%患者在首次发病6个月内复发；总和电位/动作电位比率升高的患者及眼震电图出现自发眼震的患者，其复发率是78.6%，而总和电位/动作电位比率正常的患者及眼震电图未见自发眼震的患者，其复发率是31.8%。分析表明特发性低频感音神经性听力损失不伴眩晕的患者前庭出现改变、内淋巴水肿时，复发率高。该学者[27]在随后的研究中指出，ALHL常伴有复发和/或进展为Ménière's病，随访一年其复发率是12.2%，随访5年的复发率是31.3%。

Wang等[28]应用短声刺激前庭诱发的肌源性电位(click stimulations of vestibular-evoked myogenic potentia，c-VEMP)和直流电刺激前庭的肌源性电位(galvanic stimulations of vestibular-evoked myogenic potential，g-VEMP)检测急性低频感音神经性听力损失患者球囊反应的耳间时间差(interaural difference，IAD)，以此探讨球囊偏位和最终听力恢复之间的关系。通过对随机选取的21例单侧ALHL的患者进行c-VEMP和g-VEMP试验，其球囊反应的IAD通过3个参数——原始和校正的c-VEMP幅值、校正的c-VEMP与g-VEMP 比值(C/G比值) 来测定，结果发现19例患者听力恢复>50%，只有2例患者听力恢复<50%，校正C/G比值的IAD和听力恢复之间显著相关，即具有抑制反应的个体听力恢复较差[恢复率: 51%(45%～80%)]，反应正常的个体听力恢复情况最好[87%(56%～100%)]，而具有增强反应的个体听力恢复情况居中[67%(54%～100%)]，ALHL患者球囊紊乱程度与患者预后相关。

综上所述，对于急性低频感音神经性听力损失的患者一定要详细询问病史，仔细分析病情，采用多项组合的综合性听力学检测方法进行检查和分析，必要时辅以影像学检查，排除其他部位的病变，及时查明病因，采取恰当有效的治疗方法，同时，还应注意加强长期随访，以便及时作出正确的诊断和治疗。

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