参芪通痹方治疗不稳定型心绞痛的疗效观察及对血清MMP-9、sCD40L水平影响

徐 毅

(河南省中医药研究院附属医院心内科,河南郑州 450004)

不稳定型心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,冠状动脉粥样硬化斑块不稳定和破裂所引起的血小板黏附、聚集、继发血栓形成是 UAP发生的主要机制。稳定斑块在UAP的治疗中具有重要意义。中药在改善患者心绞痛症状、抑制炎性反应、稳定斑块中彰显出巨大优势。2007年 6月—2010年 12月,笔者联合应用自拟中药参芪通痹方治疗不稳定型心绞痛 46例,总结报道如下。

1 一般资料

所选病例均为我院心内科不稳定型心绞痛住院患者,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组 46例,其中男 25例,女 21例;年龄平均(58.87±8.26)岁;病程平均(9.03±1.25)年;心绞痛Ⅰ级16例,Ⅱ级 21例,Ⅲ级 9例;低危组 15例,中危组 19例,高危组 12例;伴心律失常 8例,心力衰竭 4例,高脂血症 18例,糖尿病 6例。对照组46例,男24例,女22例;年龄平均(59.36±7.92)岁;病程平均(9.65±1.17)年;心绞痛Ⅰ级15例,Ⅱ级20例,Ⅲ级 11例;低危组 14例,中危组 18例,高危组14例;伴心律失常 7例,心力衰竭 5例,高脂血症16例,糖尿病 8例。2组患者一般资料对比,差别无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照中华医学会心血管病分会 2007年制订的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》[1]中的诊断标准。排除以下病例:①伴有心源性休克、严重室性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、严重的心脏瓣膜病、缩窄性心包炎等疾病者。②合并有脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者。③妊娠或哺乳期妇女。④未按规定用药,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]所确定的辨证标准及症状体征分级量化标准,证属气血虚弱、痰瘀痹阻。

3 治疗方法

对照组采用西医常规治疗,如吸氧、绝对卧床休息、硝酸酯制剂、抗血小板聚集、抗凝、营养心肌,积极控制血压、血脂、血糖。治疗组在对照组西药治疗基础上加服自拟参芪通痹方,药物组成:黄芪 30 g,红参12 g,当归20 g,龙眼肉30 g,生地黄 20 g,阿胶(烊化)6 g,半夏12 g,全瓜蒌 30 g,甘松10 g,水蛭10 g,丹参 30 g,桃仁 12 g,红花 12 g,川芎 20 g,茯苓 30 g,炙甘草 10 g。每日 1剂,水煎 2次取汁400m L,早、晚各温服1次。

2组均以 2周为 1个疗程,共治疗 1个疗程。

4 观测项目及指标

2组患者在治疗前后分别对以下指标和项目进行观测:①观察其心绞痛、临症症候的改善情况。②评定中医症候积分。③进行心电图检查。④基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、血清可溶性CD40配体(sCD40L)水平测定。血清MMP-9和sCD40L均采用双抗夹心ELISA,试剂盒由均购自上海建成生物科技有限公司,具体操作按照说明书。计算 2组治疗后硝酸甘油停减率,计算公式:硝酸甘油停减率(%)=(治疗前用药例数-治疗后用药例数)/治疗前用药例数×100%。

5 疗效判定标准

参照《冠心病、心绞痛及心电图疗效评定标准》[3]制订。

5.1 心绞痛症状疗效评定标准

显效:胸痛消失或基本消失,治疗后随访半年未见复发者。有效:胸痛症状消失、劳累后或情绪波动后复发,或者胸痛症状明显减轻,发作次数明显减少。无效:胸痛症状无改善或加重。

5.2 心电图疗效评定标准

显效:心电图恢复正常心电图。有效:ST段降低,治疗后回升 0.05mV以上,但未达到正常水平, T波倒置变浅或 T波低平变直立。无效:心电图治疗前后一样,或缺血观察加重。

6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件,进行统计学分析,所有数据均以均数(BZ_139_2138_999_2156_1045)±标准差(s)表示,采用t检验,计数资料采用 χ2,检验等级资料时采用组间比较的秩和检验等,P＜0.05有统计学意义。

7 结 果

7.1 2组心绞痛症状疗效对比

见表1。2组对比,经Ridit分析,u=2.63,P＜0.01,差别有统计学意义。

表1 2组心绞痛症状疗效对比

7.2 2组心电图疗效对比

见表 2。治疗组心电图有效率有优于对照组趋向,但2组对比,经Ridit分析,u=1.94,P＞0.05,差别无统计学意义。

表2 2组心电图疗效对比

7.3 2组治疗前后中医症候积分对比

见表 3。治疗后 2组中医症候积分均较治疗前明显改善(P＜0.01),治疗组中医症候积分好转较对照组明显(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后中医症候积分评定对比分,±s

表3 2组治疗前后中医症候积分评定对比分,±s

注:与同组治疗前对比,**P＜0.01;与对照组治疗后对比,#P＜0.05。

组 别 例数 治疗前 治疗后治疗组 46 23.60±5.12 9.86±2.82**#对照组 46 23.95±5.37 13.36±2.75**

7.4 2组治疗前后血清MMP-9、sCD40L水平对比

见表4。

表4 2组治疗前后血清MMP-9、sCD 40L水平对比μg/L,±s

表4 2组治疗前后血清MMP-9、sCD 40L水平对比μg/L,±s

注:与同组治疗前对比,**P＜0.01;与对照组治疗后对比,##P＜0.01。

组 别 例数 时间 MMP-9 sCD40L治疗组 46 治疗前 467.32±53.19 9.36±1.58治疗后 206.78±31.39**## 4.47±1.59**##对照组 46 治疗前 473.60±58.29 9.68±1.37治疗后 358.27±42.60** 7.02±1.82**

8 讨 论

不稳定性心绞痛属中医学“胸痹”范畴,乃本虚标实、虚实夹杂之证,胸痹心痛的基本病机有“不荣则痛”和“不通则痛”两个方面。人至中老年,心气不足,气虚不能生血养血,血虚则不能化气,以致气血两虚,不能濡养心脏,终致胸痛发作。“气为血之帅”,气虚推动无力,不能助血循行,瘀血痹阻心脉发为胸痛,津血同源,“血不利则为水”,瘀血必然阻滞津液运行,使痰湿内生,最终致痰瘀搏结,互为因果,加重心脉痹阻,使胸痛频发,甚至进一步发展演变为真心痛。临床治疗应以“益气养血、豁痰消瘀”为原则。参芪通痹方以黄芪、红参为君,补益心气以生血、活血;当归、龙眼肉、生地黄、阿胶为臣药,养心生血;以半夏、全瓜蒌、甘松理气化痰,茯苓健脾以绝生痰之源,水蛭、丹参、桃仁、红花、川芎活血消瘀,共为佐药;炙甘草调和诸药。诸药合用使气足血充、血行痰化、标本兼顾、补消共施,已达血荣脉通、胸痛则自止的目的。

不稳定型心绞痛是慢性炎症急性恶化的过程[4],动脉粥样斑块不稳定、破裂是不稳定型心绞痛发生的主要原因[5],而冠状动脉斑块的形成及破裂是自身形状、斑块内压力、炎症细胞浸润和细胞因子等多种因素共同作用的结果。MMP-9是MMP的重要成员之一,可有效降解血管基底膜中的胶原Ⅳ、胶原Ⅴ、弹性蛋白、明胶等成分,因此对细胞外基质具有很强的降解作用。胶原纤维是斑块纤维帽承受外力的最主要成分,胶原蛋白的合成与降解是决定斑块是否稳定的关键,MMP-9可促使斑块纤维帽的降解及破裂,在不稳定型心绞痛的发病中起着决定性作用[6-7]。

炎症反应对斑块的不稳定和破裂起着主要作用[8]。sCD40L来源于活化的血小板,具有极强的生物活性,与其配体CD40结合后,能够诱导多种黏附分子、白介素及肿瘤坏死因子(TNF)、MMPS的表达,加剧动脉粥样硬化和不稳定性[9],是早期反映UA病理生理过程的可靠生化标志物,其升高可作为炎性活跃和斑块不稳定的指标,在 UA的发病中起重要作用。

本研究中,与单纯西药组对比,联合应用中药参芪通痹方,能更有效的降低中医症候积分(P＜0.01),提高心绞痛疗效(P＜0.01),降低血清MMP-9、sCD40L水平(P＜0.01)。结果显示,联合应用中药参芪通痹方能更好地改善患者心绞痛症状,抑制不稳定型心绞痛发病过程中的炎性活跃和斑块破裂等病理生理过程,有一定的临床及科研意义。

[1]中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:68-73.

[3]1997年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订.冠心病、心绞痛及心电图疗效标准[J].医学研究通讯,1997,8(12):17.

[4]Ross R.Atherosclerosis-an inflammatory disease[J].N EngIJMed,1999,340(2):115-126.

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[6]Manginas A,Bei E,Chaidaroglou A,et al.Peripheral levels of matrix metalloproteinase-29,interleukin-6,and C-reactive protein are elevated in patientswith acute coronary synd romes:correlations with serum troponin I[J].Clin Cardiol,2005,28(4):18.

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[8]Libby P.Inflammation in atherosclerosis[J].Nature,2002, 420(6917):868-874.

[9]于涛,李婧,张文杰.炎性因子在急性心肌梗死发病中的作用及不同剂量他汀类药物对其影响[J].中国心血管病研究杂志,2006,4(6):441-443.