肛周部急性坏死性筋膜炎患者的护理

张 欣

（天津市人民医院，天津 300121）

肛周会阴部急性坏死性筋膜炎首先由Fournier在1883年报道，亦称Fournier′s综合征，Meleney于1924年报道了链球菌性坏疽，1952年Wilson将皮肤、皮下组织、浅深筋膜的进行性坏死称为急性坏死性筋膜炎〔1〕。是由多种细菌感染引起的肛门周围软组织、会阴部、阴囊快速大范围坏死的重症病症，临床少见，其病死率高〔2〕。我院从2006年7月至2009年6月共收治会阴部、阴囊、肛门周围坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis NF）患者共47例，经抢救手术治疗，成功率达97.87%。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组47例NF患者，男44例，女3例，年龄21～78岁，平均年龄53.19岁。首发症状为肛周肿痛3～10天，均有发热（38～40℃）、寒战等全身症状，白细胞显著增高（多在 20×109/L以上），肛周及会阴部红肿硬痛并见片状黑色病变，皮下可触及捻发音，大片皮肤及筋膜进行性坏死，波及肛周、会阴、阴囊、大阴唇。血液培养及脓汁培养检出细菌依次为：革兰氏阴性厌氧杆菌、大肠杆菌、大肠埃希氏菌、产气荚膜杆菌、梭状变形杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等，均为2种以上多种细菌混合感染。并发毒血症36例，败血症2例，感染中毒性休克14例，并发低蛋白血症17例，尿崩症1例。其22例合并有糖尿病。

1.2 治疗方法 及早彻底的清创手术是治疗的关键，清创的目的是切除全部无活力的组织，创口充分敞开，建立通畅引流，保留必要皮桥，创口处直接引流或放置引流管用双氧水和盐水冲洗。包扎前用大量3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗，再用甲硝唑纱条填塞创面。在未得到细菌培养和药敏结果前，早期应用广谱抗生素三代头孢类加甲硝唑，以后根据细菌培养和药敏试验结果再行调整。

1.3 结果 经过以上治疗本组46例痊愈，治愈率97.87%。其中行2次以上坏死组织清创引流术32例。住院时间15～72天，平均34天。完全愈合时间36～109天，术后无残障、截肢及护理并发症。1例合并糖尿病、肝硬化，并发感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。

2 护理

2.1 心理护理 由于病变部位的特殊性，起初患者感到羞于启齿而心理压抑，问题集中在对正常的排便功能及性功能的影响上。几乎所有患者都担心排便功能受到影响。通过护士的健康宣教，以及首次的排便成功，增强了患者的信心。对性功能的影响则呈现年龄阶段的差别，以成年未生育者居多，本组中未婚男性9例，未生育者11例（21～28岁），主要担心影响今后的生育，表现为情绪低沉、态度生硬、不愿与别人交流。首先护士通过与家属的交流，间接了解患者的思想动态，然后由年长的护士及时耐心的心理疏导，并介绍预后较好的病例，经常与其沟通，使患者减轻心理压力，最终所有患者均能主动提出心理问题，保持情绪稳定，积极配合治疗。

2.2 换药时的注意事项 因为坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播，所以在病室管理中，采取相应的防护措施防止病菌扩散，如用空气洁净剂消毒或紫外线照射每日2次，限制进出病房人数；医务人员严格无菌操作，凡接触患者前后均应消毒双手，防止继发感染。因在换药时冲洗伤口要彻底，深度部位均填充药条以利引流，坏死组织的远端要见到正常组织为止，导致换药时患者疼痛难忍，必要时在换药前服用止痛药，换药中注意患者的心率和疼痛程度，以免引起虚脱，同时发现伤口有新的扩展需及时报告。

2.3 并发症的护理 败血症和毒血症是NF最常见的并发症。本组并发败血症2例，毒血症36例。若病情得不到有效的控制，极易转为感染中毒性休克。本组9例发生感染中毒性休克，占并发毒血症与败血症人数的23.68%，表现为烦躁、心跳呼吸加快、脉压缩小、表情淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压低于80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿少，均立即实施抢救措施。 在护理人员密切观察病情，监测生命体征，积极配合医生及时给予抗休克与准确应用抗生素治疗下，有8例痊愈，1例因在外院延误10天，且合并糖尿病、肝硬化，继发败血症，来我院后立即手术，术后出现感染中毒性休克，因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。因此，使用足量有效的抗生素配合彻底清创是控制感染，防止病情恶化的关键。此外，由于手术的创伤，特别是老年患者，记录尿量及24小时出入量，有利于及时发现机体代谢的异常，本组病例中并发低蛋白血症17例，尿崩症1例，均在监测肝肾功能的基础上病情得到控制。

2.4 合并症的护理 本组有22例合并糖尿病，经随时监测血常规、电解质、血糖、尿糖、二氧化碳结合力后，使病情得到控制，最终除1例合并肝硬化，并发感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡外其余均痊愈。其中5例原不知患有糖尿病，均经监测后确诊，经治疗使创面愈合；1例入院时未及时发现糖尿病，致使感染未得到控制而病情加重，经复查后确诊，在积极治疗下使病情平稳，该例治疗时间延长，经反复切开清创5次，治疗109天痊愈。因此，NF患者一经就诊即监测血糖，为了与因感染导致的应激性血糖增高相鉴别，随时监测血糖，直至感染得到控制，白细胞恢复正常后，血糖仍超出正常范围时，就应做糖耐量试验以确诊糖尿病，防止造成反复的感染，延长病程，给患者带来痛苦。

〔1〕 Korhan Taviloglu,Hakan Yanar.Necrotizing fasciitis：strategies for diagnosis and management［J］.World Journal of Emergency Surgery，2007,2：19

〔2〕 Wall D B，Devirgili DC，Blanks ， et al.Objective， criteria may assist in distinguishing necrotizing fascitis from none necrotizing soft tissue infection［J］.AMJ Surg， 2000， 179 （1）： 17-21

（2010-09-16收稿，2011-02-28修回）