利福平导致急性肾功能衰竭的护理

高庆健

（天津市海河医院，天津，300350）

利福平作为抗结核治疗的主要化疗药物，在临床上应用十分广泛。该药的严重不良反应为急性肾功能衰竭 （acute renal failure,ARF），即指在短时间内发生的肾小球滤过率降低，产生氮质血症、水电解质代谢异常，从而引起内环境紊乱综合征〔1〕。尤其在再次使用利福平的患者中常见。我科曾有8例患者因应用利福平导致急性肾功能衰竭现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例患者均确诊为继发性肺结核，胸部影像学均可见活动性病灶，其中6例痰菌阳性（包括涂片和培养）。8例均为男性患者，年龄23～78岁，平均66.6岁，70岁以上6例。3例既往有高血压，4例有动脉硬化，1例有糖尿病病史。8例患者住院后均规则应用利福平450 mg/d治疗。6例患者既往曾间断不规则应用过利福平0.5～6个月。8例患者均未应用其他肾脏损害药物。

1.2 临床表现 患者住院均在用药后1个月以内出现少尿、无尿、食欲下降、恶心、呕吐、双下肢水肿表现，其中7例有流感样症状，5例乏力、咳嗽、胸闷、喘憋，3例出现腹部不适、腹泻，1例出现休克。

1.3 实验室检查 患者用药前肝肾功能检查均正常。其中6例患者用药2周后血清肌酐（Cr）均达 330 μmol/L以上；2例患者用药1个月后Cr达550 μmol/L，并且8例患者Cr均有继续上升趋势。患者尿常规均显示潜血+～+++，蛋白尿+～+++，并有管型尿，4例出现溶血性贫血、血红蛋白下降。

1.4 治疗及转归 8例患者均及时停药、利尿、应用皮质激素及对症支持治疗，7例及时行血液透析治疗。经治疗后Cr均有明显下降，但其中1例因肾功能损害严重且合并心力衰竭及呼吸衰竭而死亡，7例2周内由少尿期过度为多尿期，肾功能于30 d内恢复正常。

2 护理

2.1 无尿或少尿期的护理 准确记录出入量，包括输入液体量，进食和进水量，呕吐物、大小便、出汗、引流量等，根据出量严格控制入量，观察小便的颜色、有无血尿及膜状物、絮状物等〔2〕，详细记录应用利尿剂患者的反应及尿量。该时期的病情观察和护理至关重要，特别要警惕高钾血症，及时扩容输血，但输液时速度宜慢，控制在20～30滴/分,以防发生心衰、肺水肿等高血容量综合征，每日测量患者的血压、脉搏、呼吸、心率4次 。给予低钾、低钠、优质蛋白饮食，避免高钾食物如香蕉、桔子、西瓜、香菇等的摄入。食物中蛋白以动物蛋白为主，每日0.5 g/kg,为保证热量的供给,碳水化合物100 g/d,否则会产生负氮平衡 ,增加肾负担。本组2例高血压者限制钠盐摄入，其他6例患者无高血压未严格限制钠盐的摄入。

2.2 多尿期的护理 每2～3天检查血钾、血钠 1次，尿量增多后补钾、补钠，以口服为主，掌握和调整液体的入量，输液中严格掌握补钾原则，输入液体的速度不宜太快20～30滴/分，以免加重心肺负荷。注意按医嘱见尿后补钾。此期血尿素氮仍可继续上升，在继续血液透析时 ,蛋白质可适当增加，但仍需低于正常，能量补充要足够。

2.3 恢复期的护理 经过几周的治疗和护理，检查内生肌酐清除率、肾功能接近正常，患者进入肾功能恢复期，停止血液透析。饮食宜低盐，蛋白适当增加，每周检查肾功能，肾功能各项指标全部正常后给予普食。注意避免使用对肾功能有损害的药物。

2.4 心理疏导 此类患者经过结核病的病痛折磨，经济负担沉重，社会角色丧失使他们都存在不同程度的精神紧张，恐惧，疑虑等，而肾功能损害又“雪上加霜”，有的患者甚至丧失了生活信心。因此，护士要对患者进行科学、全面的心理评估，采取有针对性的护理措施解决存在问题。用亲切的语言给予安慰，使患者产生信任感，树立战胜疾病的信心。讲解疾病的相关知识，使患者对结核病及其肾脏损害有正确的认识。加强与患者家属的沟通，及时向家属告知病情,既讲明病情的危险性，又宣讲成功的病例，鼓励家属积极配合，坚持治疗。

2.5 加强消毒隔离工作，防止交叉感染 严格遵守消毒隔离原则，尽可能使患者理解消毒隔离的意义并指导患者学会如何隔离。让患者减少外出，若外出戴口罩，最好使用一次性痰杯，对痰液进行集中焚烧处理。每日对病房进行紫外线空气消毒和通风换气2次，保持室内温度22～24℃,工作人员严格无菌操作。本组8例患者未发生感染，也未对他人造成感染。

2.6 血液透析治疗的护理

2.6.1 维持体液平衡的护理 本组7例患者双下肢水肿。指导卧床休息，限制水和钠的摄入量，遵医嘱应用利尿剂，并观察用药后的反应。每日测体重，测体重的时间为每天早饭前的固定时间和透析前后，两次透析间体重增长0.6～1.7 kg。本组1例患者出现脱水。注意尿量增多，出现乏力、精神萎靡、口渴、皮肤弹性降低，判断可能为脱水，应立即报告医生及时处理。

2.6.2 血液通路的护理 密切观察末稍循环情况，如手指颜色和温度。经常询问有无感觉和运动异常，并保持伤口敷料清洁干燥。对患者进行相关内瘘知识的宣教，内容包括指导患者注意保持动静脉内瘘一侧肢体皮肤清洁，做好个人卫生，勤洗手，勤更衣，皮肤搔痒时不用力挠抓，以防抓破皮肤而引起感染。禁止在动静脉内瘘侧肢体行非透析性穿刺、采血、输液、测血压，同时叮嘱患者不穿紧袖衣，不抬重物，防止碰撞。教会患者在造瘘部触脉搏和震颤的方法，增强患者自我保护意识，使其充分认识到保护动静脉内瘘的重要性。争取患者积极主动地配合透析治疗和护理。本组患者内瘘血流通畅，保护良好，无发生感染情况。

2.6.3 并发症的处理

2.6.3.1 低血压 本组3例患者出现低血压。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。减少或暂停超滤，迅速补充血容量，非糖尿病患者迅速给予50%葡萄糖、高渗钠，必要时给予升压药物或结束透析。透析前停用降压药。

2.6.3.2 高血压 本组2例患者出现高血压，主要由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性增高、交感神经系统兴奋性上升等原因引起。当透析开始后，此类患者的血压往往随超滤脱水而逐渐恢复或接近正常，但部分患者却出现升高趋势，治疗首先要稳定情绪，限制水钠摄入，注意保持体质量，无效者可加用降压药物，血管紧张素转换酶抑制剂类及钙通道阻滞剂。

2.6.3.3 失衡综合征 本组1例患者出现失衡综合征，表现为透析过程中及透后头痛、倦怠、乏力、恶心呕吐、血压升高、抽搐。首先是安慰患者使之平静，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐等，同时予对症处理，遵医嘱给予20%甘露醇和静脉注射地西泮10 mg。

3 小结

利福平效果确切，杀菌力强，不良反应较少〔3〕。常见的不良反应有肝脏毒性和胃肠道反应，其次包括溶血性贫血、血小板减少性发绀等，而ARF是少见的不良反应但临床表现重，若不及时发现处理，死亡率高，尤其常见于再次使用该药的患者。须及时停药，并根据肾功能损害程度制订正确的护理措施和综合治疗方案，使患者平稳渡过少尿期、多尿期，肾功能逐渐恢复正常。因此，做好无尿期或少尿期、多尿期、恢复期的护理，尤其是血液透析治疗的护理，注意心理疏导，加强消毒隔离工作，防止交叉感染的发生，正确处理并发症。

〔1〕 黄怡，郑淑瑛，胡瑜，等.利福平导致1例急性肾功能衰竭的观察和护理［J］.海峡药学，2010，22（4）：193

〔2〕 陈玉桃，赵佳丽，朱铮铮.生物毒素致急性肾功能衰竭的护理和观察［J］.中国中医急症，2010，1（19）：161

〔3〕 韩骏锋，李丽，吴琦.利福平致急性肾功能衰竭8例分析并文献复习［J］.中国防痨杂志，2010，32（6）：348

（2010-11-30收稿，2011-03-22修回）