立体定向治疗小脑出血的临床研究

商崇智 李建国 陈宝友 梁 晋 董月青 张 赛

小脑出血约占脑出血的10%，小脑半球出血明显高于蚓部，约占80%，小脑半球出血量＜10 mL时可采取保守治疗[1]。多数学者建议出血量＞15 mL时手术治疗[2]，但出血量为10～15 mL时是手术还是保守治疗尚无定论。本研究对小脑半球出血量10～15 mL者采用立体定向穿刺引流术或者保守治疗，观察治疗效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月—2008年12月因小脑出血于我科住院患者46例。纳入标准：所有患者均经头部CT证实为小脑半球出血，出血量为10～15 mL，无脑疝临床表现。根据患者意愿，将患者分为2组:立体定向组36例，男19例，女17例，年龄43～77岁，平均年龄（64.55±7.32）岁，平均出血量（12.58±1.51）mL，其中合并高血压28例，合并糖尿病4例；保守治疗组10例，男6例，女4例，年龄46～75岁，平均年龄（66.30±8.59）岁，平均出血量（13.10±1.66）mL，其中合并高血压8例，合并糖尿病2例。2组年龄（t=0.642）、性别构成（χ2= 0.002）、出血量（t=0.933）差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 2组患者在治疗前有28例小脑出血破入脑室，因此先行侧脑室穿刺引流术，再分别进行治疗，其中立体定向组22例，保守治疗组6例。2组均于病情相对稳定后行腰大池穿刺引流术，监测脑脊液常规、生化等指标，待基本正常后拔除，时间5～7 d。（1）立体定向组:采用南京麦迪柯公司的脑立体定向仪，安装脑立体定向仪，行头颅CT进行血肿定位，最大血肿层面血肿中心为靶点，直接测量出X、Y、Z值，取侧卧位，病灶侧在上，采用局麻+强化，依据坐标值安装弓形架，血肿侧横窦下、正中线旁2 cm皮肤垂直切开，长约4 cm，暴露枕鳞部并钻孔1个，切开硬脑膜，双极电凝穿刺点硬脑膜及皮层血管，依据坐标值置入带导丝的F12硅胶管至靶点，拔出导丝，抽吸血肿液体成分，避免过度抽吸，充分止血后逐层缝合，固定引流管后接引流瓶，无菌敷料包扎。术后不定期复查头颅CT，观察血肿变化，可向血肿腔内注入尿激酶20～50 kU，夹闭1～2 h后引流，每日可注射1～2次，CT提示血肿大部分引流后拔除引流管，引流管留置一般不超过5 d。（2）保守治疗组:给予积极脱水降颅压、营养脑细胞、抗感染、抑酸、营养支持及维持电解质平衡等治疗。

1.3 疗效评价 以日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表（barthel指数）为评分指标：Ⅰ级（100分）、Ⅱ级（＞60分～100分)、Ⅲ级(41～60分)、Ⅳ级(20～40分)、Ⅴ级（＜20分）。ADLⅠ、Ⅱ级为临床治愈，ADLⅢ、Ⅳ级为好转，ADLⅠ～Ⅳ为有效，ADLⅤ级和死亡为无效。比较2组住院期间常见并发症肺部感染、应激性溃疡的发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 立体定向组35例有效，1例无效，无手术相关的再出血、切口感染、颅内感染患者。保守治疗组10例中7例治疗有效，3例无效，其中2例死亡，1例第7天死于脑疝，1例第25天死于肺部感染；另1例为植物生存状态。立体定向组血肿消失时间2～4 d者30例，5～7 d者5例，9 d者1例，平均（4.19±1.14）d。保守治疗组血肿消失时间18～25 d，平均（18.80±6.03）d。2组血肿消失时间差异有统计学意义（t= 7.618，P＜0.01）。

2.2 2组治愈率和有效率比较 立体定向组和保守治疗组治愈者分别为32、5例，有效者分别为35、7例，差异均有统计学意义（χ2分别为5.252和4.278，均P＜0.05），见表2。

表2 2组治疗1个月后ADL评分及临床疗效比较（例）

2.3 治疗期间肺部感染、应激性溃疡发生率 立体定向组和保守治疗组治疗期间肺部感染分别为11例（11/36）和8例（8/10），差异有统计学意义（χ2=5.984，P＜0.05）；治疗期间发生应激性溃疡23例，其中立体定向组为14例（14/36），保守治疗组9例（9/10），差异有统计学意义（χ2=6.261，P＜0.05)。

3 讨论

有研究认为小脑半球出血量＜10 mL可保守治疗成功[1]，多数学者认为血肿量＞15 mL应积极手术治疗[2]。但是保守治疗可能因血肿周围脑水肿加重，直接压迫脑干，堵塞脑脊液循环通路，导致严重不良后果。向海燕等[3]报道6例出血量在10～15 mL小脑半球出血患者经保守治疗有4例死亡。立体定向术具有操作简便、定位准确、手术创伤小及血肿排空快等特点，并且可在局麻下进行。本研究结果显示治疗1个月后立体定向组治愈率、有效率均显著优于保守治疗组，考虑原因可能是立体定向治疗能早期清除血肿，血肿消失时间明显早于保守治疗组，能够减轻血肿周围局部脑组织受压、继发性脑水肿以及血肿分解产物对周围脑组织的损害，利于神经功能恢复。Kim等[4]也指出即使小量脑出血行立体定向治疗也能显著改善神经功能恢复，本研究结论与之一致。

立体定向穿刺引流术治疗小脑出血虽创伤小，但有再出血风险，会使病情进一步加重。有学者对穿刺引流术后再出血相关因素进行分析，结果发现凝血功能、血肿性状、手术时机与再出血的关系最为密切，并且建议在发病后6 h后行穿刺引流术[5]。本研究中立体定向组未出现手术后再出血患者，可能原因首先是手术时机的掌握较好，本组手术时间均为发病后6～48 h；其次是做到了术中对硬脑膜和穿刺点皮层血管电凝彻底止血，只抽吸血肿液体部分，避免过度抽吸导致再出血；另外与术后血压、躁动症状的控制等有关。

肺部感染是脑出血的主要且严重的并发症，而且也是脑出血患者死亡的主要原因之一。本组资料肺部感染的发生率41.30%，略高于冯连英[6]报道的肺部感染发生率38.23%，考虑可能与小脑出血的特殊性有关，但上述文献报道脑出血后肺部感染的发生与年龄、糖尿病病史、肺部基础疾病、出血量、出血部位、病情的严重程度、中线是否偏移、是否破入脑室及意识状态均存在相关性。本研究中立体定向组肺部感染的发生率明显低于保守治疗组，原因主要有：立体定向组术后血肿消失时间明显早于对照组，早期血肿清除减轻血肿对周围脑组织的压迫，患者意识状态好转，头痛、头晕症状减轻，痰液、呕吐物误吸机会减少，术后患者恢复快，卧床时间缩短，可早期下地活动，体质改善，坠积减少，并且自身的抵抗力增强等。

应激性溃疡是脑出血的常见并发症之一，合并应激性溃疡的脑出血患者病情更重。韩红等[7]对各部位脑出血后应激性溃疡发生情况进行比较，结果发现丘脑、脑干、小脑出血应激性溃疡的发生率明显高于脑叶出血，脑疝形成、出血破入脑室者发生率更高，其中应激性溃疡的发生率为28.04%。本组患者应激性溃疡总的发生率高达50%，可能是因为46例患者中有28例出血破入脑室系统所致。立体定向组应激性溃疡的发生率明显低于对照组，主要是因为立体定向早期清除部分血肿，直接或间接地减轻了对脑干、下丘脑功能的影响，通过神经、内分泌机制减轻了胃肠道的应激反应，从而减少应激性溃疡的发生。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005: 866-867.

[2] 陈志,刘群,冯野,等.小脑出血83例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(5):419-421.

[3] 向海燕,蔡少雄.老年人小脑出血24例临床分析[J].当代医学, 2009,15(4):62.

[4]Kim YZ,Kim KH.Even in patients with a small hemorrhagic volume, steretactic-guided evacuation of spontaneous intracerebral hemor⁃rhage improves functional outcome[J].J Korean Neurosurg Soc, 2009,46(2):109-115.

[5]赵德强,潘速跃,陈建辉.微创颅内血肿抽吸术再出血影响因素的Logistic回归分析[J].中国急救医学,2009,29(1):5-8.

[6]冯连英,桂芗湘,王传森.老年人脑出血并发肺部感染相关分析[J].临床内科杂志,2003,20(9):478-479.

[7]韩红,于学忠,郭树彬.脑出血并发上消化道出血的相关性分析[J].中国急救医学,2007,27(8):696-698.