腹腔镜经腹腔腹膜前腹股沟疝修补与Lichtenstein术的临床疗效比较

李铮宇 黄俊明 陈超群 邝永龙

腹股沟疝是常见的外科疾病，自1989年Lichtenstein提出无张力疝修补概念以来，人造网片及网塞的临床应用使疝修补手术向无张力方向发展得到普及，Lichtenstein无张力疝修补术(简称Lichtenstein术)目前已经成为其标准的手术方式。随着临床应用20a来大幅降低了复发率，但仍有1%～5%的患者术后复发，具体方法仍在不断完善发展之中[1-2]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，临床逐渐采用经腹腔腹膜前补片腹腔镜腹股沟疝修补术(transabdominal approach with stapled pre-peritoneal mesh repair，TAPP)，该术式具有补片固定妥善、费用低、创伤小、术后恢复快、并发症少、操作简便等优点[3]。作者比较了TAPP术与Lichtenstein术在腹股沟疝治疗中的临床疗效，旨在探讨提高治疗腹股沟疝临床疗效的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月～2010年11月期间，在我科住院治疗的单侧初发腹股沟疝患者135例，上述患者无严重基础性疾病及心脑肺等脏器器质性疾病，无恶性肿瘤病史，均能耐受手术治疗，术中均采取硬膜外麻醉方式。按照自愿的原则，分为A组与B组，A组73例采取TAPP手术方式，其中男40人，女33人，直疝30例，斜疝43例，年龄33～68岁，平均年龄（48.6±7.5）岁；B组62例采取Lichtenstein手术方式，其中男35人，女27人，直疝24例，斜疝38例，年龄37～71岁，平均年龄（50.2±8.1）岁。两组患者在年龄结构、性别组成、手术麻醉方式、腹股沟疝类型构成、疾病严重程度、患者一般情况方面无显著性差异(P＞0.05)，病例资料具有可比性。

1.2 治疗方法 上述患者术前充分行各项术前准备，术中均采用术后硬膜外麻醉方式，于T12、L1或L1、L2间隙给予利多卡因+罗派卡因持续麻醉；术后用沙袋于手术切口处加压8h，同时抗炎、维持水电解质及酸碱平衡；若出现基础性疾病，给予对症治疗，并加强各项专科护理。

1.2.1 A组手术方式 麻醉完成后，患者头低脚高15°～20°，建立气腹及3个通道，压力保持在10～12mmHg，沿疝环切开腹膜，分离进入腹膜前间隙，分离Retzius、Bogros间隙，显露耻骨肌孔，将疝囊剥离，精索腹壁化，选用大小为10cm×15cm的聚丙烯补片，采用螺旋钉或环状钉将补片固定于耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌外侧缘，连续缝合腹膜后覆盖补片。

1.2.2 B组手术方式 麻醉完成后，于高位游离并回纳疝囊后将7cm×10cm大小的聚丙烯补片置于精索后方，并在腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间放置网片，使其加固腹股沟管的后壁，并间断缝合其边缘，以固定补片。

1.3 观察内容 记录两组患者手术一般情况，包括手术时间、术后下床时间、患者住院时间及其住院费用；记录两组患者术后并发症情况，包括局部不适、阴囊水肿、局部血肿、尿潴留，并术后3个月随访复发情况。

2 结果与分析

2.1 两组患者手术一般情况比较 两组患者手术时间、术后下床时间、患者住院时间及其住院费用比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，A组在手术时间、术后下床时间、患者住院时间方面优于B组，但住院费用高于B组。见表1。

表1 两组患者手术一般情况比较()

表1 两组患者手术一般情况比较()

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2.2 两组患者术后并发症及复发情况比较 两组患者术后局部不适、阴囊水肿、局部血肿、尿潴留及术后3个月复发例数比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义，A组临床效果好于B组临床效果。见表2。

表2 两组患者术后并发症及复发情况比较[n(%)]

3 讨论

成人腹股沟疝形成的原因是腹股沟区或海氏三角的薄弱和缺损，抗张力强度的减小所造成，手术治疗的原则是高位结扎疝囊，关闭内环口和修补局部缺损[4]。经腹腔腹膜前补片腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）是在腹腔内切开内环口处的腹膜，进入腹膜前间隙，显露出腹股沟处的结构，处理疝囊，选择适合的补片置于腹膜外的腔隙内，用钉合器将补片周边与耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱等组织钉合，将分开的腹膜边缘原位钉合，解剖清楚，手术标志容易辨认，手术操作空间大，更符合疝修补术的原则[5]。我们的经验是补片要足够大，能完全覆盖整个耻骨肌孔区域，根据不同的个体选择9cm×13cm或10cm×15cm的聚丙烯补片，钉合固定补片要避开危险三角、疼痛三角，或者选用生物粘合胶对补片进行粘合固定，也能取得良好的效果。此种术式与Lichtenstein术式相比具有以下优点:(1)术后恢复快，术后疼痛、神经感觉异常及切口并发症减少；(2)可同时诊断治疗双侧腹股沟疝和股疝、隐匿疝、腹腔内的其他疾病[6](3)复发疝、双侧疝、滑动性疝等较易修补，并且避免原手术切口再入而损伤神经或导致缺血性睾丸炎等；(4)使用的补片较大，修补整个耻骨肌孔，覆盖了斜疝内环、直疝三角、股环，应该有更低的复发率；(5)腹壁瘢痕小且有美容作用[7]。国外相关研究认为[8]:TAPP术可对已复发数次的腹股沟疝进行有效修补，而且避免了无法解剖或难以再施行手术入路，同时避免了对腹股沟区的再次损伤，对复发性疝的治疗仅有0.7%术后再次复发。

作者通过临床疗效对比发现，TAPP术与Lichtenstein术在腹股沟疝治疗中临床疗效具有显著性差异，前者临床疗效好于后者，手术时间、术后下床时间、患者住院时间术后局部不适、阴囊水肿、局部血肿、尿潴留及术后3个月复发例数比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。但TAPP术住院费用明显高于Lichtenstein术住院费用，苗庆松等[9]认为，TAPP术费用略高，主要集中在疝固定器和手术费用上，但术后住院时间短，药品使用少，并发症少及其他费用低，技术熟练者可不用修补器固定。由于患者康复快，疼痛轻，无切口瘢痕，可早日恢复工作，与Lichtenstein术相比，可获得更好的成本效益和生命价值。因此，临床外科治疗腹股沟疝时，TAPP术是一种更理想的术式选择。

[1]丁琼,朱松国,蒋军科.TAPP术和Lichtenstein术在腹股沟疝治疗中的对比研究[J].全科医学临床与教育,2010,8(3):303-305.

[2]李明文,郑志宏,周红宇.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床研究[J].当代医学,2009,15(6):58-59.

[3]蔡秀军,王一帆,梁霄.改良式腹腔镜腹膜外补片植入法疝修补术[J].中国微创外科杂志,2005,5(9):724-725.

[4]向国安,陈开运,王汉宁,等.完全腹膜化腹腔镜腹腔内置片法与经腹腔腹膜前网片法治疗腹股沟疝比较[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(5):521.

[5]张学云,周振理.4种手术方式治疗成人腹股沟疝的临床对比[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16(4):430-432.

[6]蔡小勇,卢榜裕,陆文奇,等.腹腔镜腹股沟疝修补手术方式选择与手术经验[J].微创医学,2007,2(3):172-174.

[7]徐步远,上官惠敏,仇建成,等.改良式经腹腹膜前补片植入术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效比较[J].实用医学杂志,2010,26(17):3163-3165.

[8]Hawasli A,Thao U,Chapital A.Laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair for recurrent inguinal hernia[J].Am Surg,2002,68(3):303-307.

[9]苗庆松,王振海.腹腔镜腹股沟疝修补术的临床研究(附486例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1):31-33.