血浆同型半胱氨酸与缺血性脑卒中病因分型及预后的关系研究

黄静 苏平

缺血性卒中(ICS)是严重危害人类健康的疾病，是造成人类死亡的三大疾病之一，是导致肢体瘫痪的主要原因，目前脑血管病已经跃升为我国国民死亡原因的第一位[1]；而且，缺血性脑卒中复发率高，国内报道高达29.43%[2]，国外报道6个月内为8.78%，5年内为15%[3]。随着脑血管疾病研究的深入，科学家们已经成功确定了脑卒中的许多危险因素，其中年龄、性别、种族被认为是不可干预的因素，高血压、糖尿病、高血脂、心脏病及吸烟酗酒已是公认可以干预的危险因子，但是高血压、糖尿病等传统危险因素仅能解释1/3脑卒中事件。近几年来，同型半胱氨酸(Hcy)血症成为研究的一个新热点，国外的多项研究结果表明，高Hcy血症是初发ICS的一项独立危险因素；流行病学调查结果显示，血浆Hcy水平每升高4.7μmol/L，脑血管病发生率增加20%～40%，高Hcy血症患者脑卒中的发生率为19%～42%[4]，其与急性脑梗死关系和高血脂、糖尿病、吸烟同等重要[5]。而不同病因的缺血性脑卒中患者，其治疗和二级预防的策略不同[6]。目前国际上应用较多的缺血性脑卒中的病因分型是1993年Adams等制订的TOAST分型[7]。2007年韩国学者Sang Won Han等在TOAST分型的基础上提出了一种新的TOAST病因分型方法，该分型法结果一致性较高，且不明原因型的比例减少[8]，目前得到了国内国外广泛的认可。本研究旨在分析血浆同型半胱氨酸水平与不同病因类型脑梗死及其预后和复发的关系，探讨高Hcy血症对不同类型脑卒中的危险性。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 ICS组 系2010年1月～2010年12月住我院的400例急性ICS患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头部MRI检查确诊，排除发病前1个月内服用维生素B6、维生素B12和叶酸以及存在严重肝、肾疾病的患者。相继完成了血液学、心电图、颈部血管彩超、脑血管影像(MRA/DSA)等病因筛查，根据既往是否有ICS史分为初发组、复发组。(1)初发组：499例，男300例，女199例；年龄34～92岁，平均(68.8±11.4)岁；病程6h～7d，平均2d，住院时间均超过1周。(2)复发组：97例，为首次脑卒中后，原有症状痊愈或有好转后再次出现新的中枢神经系统损害的定位体征或原有症状加重，头部MRI检查证实有新的与临床症状一致性病灶或原有病灶扩大；其中男58例，女39例；年龄42～88岁，平均(69.9±11.4)岁；病程4h～7d，平均1.8d，住院时间均超过1周。各组之间性别、年龄差异无统计学意义。

1.1.2 对照组 为同期来院体检的200例非脑血管病患者，男124例，女76例；年龄43～86岁，平均(67.7±8.7)岁。所有入选者均排除既往有脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血、心肌梗死、严重肝肾功能障碍、甲状腺功能障碍、肿瘤、胃部疾病、巨幼细胞性贫血、正在服用多种维生素者。对照组与ICS组性别、年龄差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 血浆Hcy水平检测 3组患者于入院48 h内早晨空腹抽取肘静脉血2mL，肝素抗凝，冰浴1h，分离血浆，-20℃冰箱保存。采用荧光偏振免疫分析(FP IA)方法，用AbbottIMx自动免疫分析仪(美国雅培公司) 检测血浆Hcy水平，试剂盒配套用稀释液等均由美国雅培公司提供；具体操作步骤按仪器及试剂盒说明书进行。以血浆Hcy水平高于正常值上限(＞15μmol/L)为高Hcy血症。

1.2.2 病因分型 新TOAST病因分型法包括5个亚型，(1)动脉粥样硬化血栓形成(Atherothrombosis，AT)；(2)心源性栓塞(Cardioembolism，CE)；(3)小动脉病变(Small artery Disease，SAD)；(4)其他明确病因(Stroke of other determined cause，SOD)；(5)不明原因型(Stroke of undetermined etiology，SUD)。其中动脉粥样硬化血栓形成型再分为5个亚型，a.动脉粥样硬化穿支闭塞；b.动脉到动脉栓塞；c.低灌注；d.栓子清除障碍；e.混合型。由经过培训的神经科医师出院时依据患者的病史、临床表现、影像学特点、病因学检查结果进行病因分型诊断。

1.2.3 神经功能缺损评估 根据NIHSS评分标准，分别评定不同分型患者入院和住院1周时的神经功能缺损，比较不同亚型患者的病情和预后(预后指标：神经功能好转率=(入院时神经功能缺损评分－住院1周时神经功能缺损评分)/入院神经功能缺损评分)。

1.2.4 统计学方法 用SPSS12.0软件进行统计学处理。数据以均数±标准差()表示，两样本间均数比较用t检验，多个样本间均数比较用方差分析，组间多重比较行q检验；计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 不同类型初发ICS组与对照组血浆Hcy水平比较

见表1。不同类型初发ICS组血浆Hcy水平均显著高于对照组(均P＜0.01)；但不同类型ICS组之间差异无统计学意义(均P＞0.05)；初发ICS组中不同亚型发病例数依次为AT组＞SAD组＞SUD组＞SOD组＞CE组，其中动脉粥样硬化血栓形成、小动脉病变为主要发病类型。

表1 不同类型初发ICS组与对照组血浆Hcy水平比较(μmol/L，)

表1 不同类型初发ICS组与对照组血浆Hcy水平比较(μmol/L，)

注：与对照组比较*P＜0.01

组别 例数 Hcy动脉粥样硬化血栓形成 175 17.18±10.36*心源性栓塞 12 15.62±6.64*小动脉病变 160 19.67±12.47*其他明确病因 22 14.23±5.54*不明原因型 130 16.75±9.56*对照组 200 9.68±4.43

2.2 动脉粥样硬化血栓形成组不同亚型与对照组血浆Hcy水平比较

见表2。动脉粥样硬化血栓形成组不同亚型血浆Hcy水平均显著高于对照组(均P＜0.01)；但不同亚型组间差异无统计学意义(均P＞0.05)；动脉粥样硬化血栓形成组中动脉粥样硬化穿支闭塞和混合型为主要发病类型。

表2 动脉粥样硬化血栓形成组不同亚型与对照组血浆Hcy水平比较(μmol/L，)

表2 动脉粥样硬化血栓形成组不同亚型与对照组血浆Hcy水平比较(μmol/L，)

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别 例数 Hcy动脉粥样硬化穿支闭塞 60 18.28±10.92*动脉到动脉栓塞 25 17.29±10.54*低灌注 25 15.27±6.37*栓子清除障碍 20 14.56±5.64*混合型 45 16.15±8.78*对照组 200 9.68±4.43

2.3 初发ICS组中高Hcy血症(Hcy＞15μmol/L)组与正常Hcy组预后比较

见表3。两组入院时神经功能缺损NIHSS评分比较无统计学意义(P＞0.05)，好转率高Hcy血症组显著低于正常Hcy组(P＜0.01)。

表3 初发ICS组中高Hcy血症与正常Hcy预后比较()

表3 初发ICS组中高Hcy血症与正常Hcy预后比较()

注：与正常Hcy组比较，*P＜0.01

组别 例数 入院是NIHSS评分 好转率高Hcy血症组 330 4.8±3.1 0.25±0.46*正常Hcy组 169 4.3±2.8 0.46±0.33

2.4 ICS初发组与复发组血浆Hcy水平比较

见表4。复发组血浆Hcy水平显著高于初发组(P＜0.01)。

表4 ICS初发组与复发组血浆Hcy水平比较(，μmol/L)

表4 ICS初发组与复发组血浆Hcy水平比较(，μmol/L)

注：与初发组比较*P＜0.01

组别 例数 Hcy初发组 499 17.45±11.26复发组 97 25.79±14.63*

3 讨论

同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)是蛋氨酸去甲基后形成的一种含硫氨基酸，主要由红细胞生成，是细胞内蛋氨酸两条新陈代谢途径的中间产物。在血浆中，Hcy有三种形式：游离型同型半胱氨酸、双硫同型半胱氨酸和同型半胱氨酸－半胱氨酸；通常我们讨论的是总Hcy浓度。正常情况下，Hcy的浓度随着年龄的增长而逐渐升高。各种相关的遗传性和营养性代谢障碍也会造成Hcy在体内蓄积、水平升高。1969年McCully首次报道并意外发现Hcy在动脉粥样硬化发病中的重要意义[9]，引起了人们对Hcy的高度重视。近年来，国际许多文献报道高同型半胱氨酸血症是心脑血管病等众多血管性疾病的一个新的、独立的和重要的危险因子[10]，血浆中高浓度的Hcy可显著增加脑梗死发病的危险性，超过40%的脑梗死患者有高Hcy血症。

Hcy导致脑血管病的确切致病机制目前尚未完全明确，目前认为可能通过以下几种可能机制：①Hcy对血管内皮细胞的毒性作用[11]，Hcy可能在金属离子的存在下氧化产生过氧化物及氧自由基，引起氧化应激反应，从而引起血管内皮细胞受损、脱落，导致血管内皮发生功能障碍。②Hcy对血管平滑肌增殖的刺激作用，导致脂质代谢紊乱，加速LDL氧化，削弱HDL的保护作用[12]。③Hcy对凝血机制的影响，Hcy可作为一种血栓形成剂，选择性抑制血栓调节素的表达，干扰内皮细胞相关的蛋白C的调节[13]。④Hcy对细胞凋亡和DNA损伤的影响。目前普遍认为高Hcy血症导致动脉粥样硬化的机制主要涉及血管壁、血小板和凝血因子三个方面。

而不同病因的缺血性脑卒中患者，其治疗和二级预防的策略不同，目前国际上应用较多的缺血性脑卒中的病因分型是1993年Adams等制订的TOAST分型[7]。由于该分型法过分依赖辅助检查的结果而限制了其在临床上的早期使用，且该分型方法一致性不高和不明原因型的比例较高，一定程度上限制了其在临床上的应用。2007年韩国学者Sang Won Han等对TOAST分型进行了改良，提出了一种新的TOAST病因分型方法，该分型法结果一致性较高，且不明原因型的比例减少[8]，得到了国内国外广泛的认可。该改良TOAST分型法，更方便于动脉粥样硬化血栓形成卒中的诊断，尤其对那些粥样硬化狭窄程度＜50%，但又有明显粥样硬化斑块的患者的病因判断更为准确。近年来临床研究发现，对于缺血性脑卒中的发生，动脉粥样硬化斑块的存在及其稳定性较动脉的狭窄程度更为重要[14-15]。新病因分型法的提出和应用将有助于提高临床医生对动脉粥样硬化斑块性质的重视，从而采取更有针对性的治疗、预防措施。

本研究中，不同病因分型组同型半胱氨酸水平比较差异无统计学意义，表明各种类型ICS存在共同的病变基础，即动脉粥样硬化。Hcy不仅损伤像颈动脉这样大血管的内皮细胞，同样累及脑内深穿支小血管，从而导致不同类型脑梗死。这一现象在本研究中得到明确体现，本研究提示初发ICS中，动脉粥样硬化血栓形成及小动脉病变为主要发病类型；而动脉粥样硬化血栓形成型中又以动脉粥样硬化穿支闭塞为最多见，进一步说明高Hcy血症主要损害动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化，尤其易于侵犯脑内穿支小动脉。而Eikelboom等[5]研究证实高Hcy血症与ICS的亚型有关，并且与大动脉病变的相关性最强，小动脉病变次之。Tan等发现在＜50岁的ICS患者中，大动脉病变者较小动脉病变者的血浆Hcy水平更高[16]。国内李威等[17]研究表明小血管似乎更易受高Hcy血症损害，这与本研究结果一致。研究结果差异的原因可能与病例入选标准、种族差异及脑梗死亚型的分类标准、操作者对标准的把握，以及样本数多少有关。而基于动脉粥样硬化血栓形成亚型与血浆Hcy关系的研究尚未见报道，利用Sang Won Han等改良后新的TOAST病因分型方法对ICS患者进行分型，并探讨高Hcy血症与不同ICS病因分型及亚型关系，对于高Hcy对缺血性卒中的影响及作用机制有重要的临床价值；同时，本研究提示，高Hcy血症初发ICS患者治疗好转率低于正常Hcy初发ICS患者，预后较差；提示高Hcy血症是ICS患者预后不良的一个指征，这可能与高Hcy导致患者脑内小动脉广泛损伤，侧支循环不良，以至脑梗死后神经功能不易恢复。另外，本研究提示，复发ICS患者血浆Hcy水平远较初发患者高，提示Hcy与ICS复发明显相关，从另外一个角度证明高Hcy血症作为ICS的独立危险因素，在ICS复发中扮演了重要角色。

ICS具有发病率、复发率、致残率及致死率高的特点，且治疗效果不够理想；因此，对ICS及其复发预防的意义越来越重要，血浆Hcy水平作为一个独立的ICS危险因素，对其水平进行监测，定期对缺血性脑卒中高危人群及已经发生缺血性脑卒中的患者进行体检，对血浆Hcy水平，以及影响Hcy代谢的叶酸及维生素B12水平进行检测，并结合临床进行综合分析，及时采取降低血浆Hcy 水平等治疗措施，使血浆Hcy 水平异常得以改善，必将对ICS的预防、治疗起到相当重要的作用，并可有效降低其复发率[18]。

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