持续有创颅内压监测在儿童重型颅脑创伤中的意义

李 鑫，朱 涛，刘 通

（天津医科大学总医院神经外科，天津300052）

儿童颅脑创伤在临床上较常见，死亡率和致残率高。由于儿童神经系统解剖及生理的特殊性，儿童颅脑创伤在临床诊治方面与成人不尽相同，对儿童患者是否应该执行颅脑创伤的标准治疗方案，少有报道，治疗建议也常常是来源于成人颅脑创伤文献，对儿童颅脑创伤的处理和颅内压（ICP）监护的使用仍缺乏一致意见。基于对颅内压增高伴随不良预后和治疗儿童高颅压能带来良好临床疗效的观察，美国脑部创伤基金会（The Brain Trauma Foundation）于2003年提出建议：对哥拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）小于等于8分的婴儿和儿童患者实施颅内压监测作为指导临床治疗的一个选择[1]。本文通过对44例重型颅脑创伤儿童患者术后ICP水平的动态观察及患者预后结果的比较分析，对儿童重型颅脑创伤术后ICP监测的临床意义进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 （1）所有病人均为急性重型颅脑创伤（GCS≤8分）；（2）年龄均在3～14岁之间；（3）所有病人入院后均有手术指征并接受手术治疗；（4）术后均实施有创ICP监测；（5）无颅脑以外的其它重要脏器的合并损伤。

1.2 一般资料 收集2004年1月～2010年5月经头颅CT检查证实的急性颅脑创伤病人共44例，男30例，女14例，年龄3～14岁,平均（8.73±3.86）岁。其中脑挫裂伤9例；脑挫裂伤伴颅内血肿8例，伴蛛网膜下腔出血11例；弥漫性轴索损伤4例；弥漫性轴索损伤伴蛛网膜下腔出血10例；脑干损伤2例。车祸伤19例，摔伤14例，打击伤11例。

1.3 ICP监测 病人入院后均急诊行开颅手术或前额锥颅手术，术后行Camino脑实质内置管或行右额前角侧脑室置管，持续床旁监测ICP，每4h记录1次，监测时间为（6.7±3.2）d。监测值稳定24h或死亡时结束。本文所获得的ICP值是24h的平均值。

1.4 ICP分组标准 参照成人ICP分级标准[2]，并结合儿童正常ICP将患者分为4组：（1）Ⅰ组:ICP＜7.5mmHg；（2）Ⅱ组:ICP 7.5～20mmHg；（3）Ⅲ组:ICP 20～40mmHg；（4）Ⅳ组:ICP＞40mmHg。

1.5 预后评定标准 （1）出院时病死率；（2）伤后6个月按照英国哥拉斯哥大学Jennett和Bord制定的5级的哥拉斯哥预后分级（Glasgow outcome scale, GOS）作为预后评定标准。Ⅰ级：恢复良好；Ⅱ级：中度残疾；Ⅲ级：重度残疾；Ⅳ级：持续植物生存状态；Ⅴ级：死亡。

1.6 统计学方法 应用软件SPSS17.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验或Fisher’s Exact检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本组病例ICP＜7.5mmHg者7例，未使用脱水剂；ICP7.5～20mmHg者18例，给予半剂量脱水剂；其余患者应用全剂量脱水剂，脱水剂应用时间为（6.3±3.1）d。12例患者（ICP7.5～20mmHg者7例，ICP20～40mmHg者5例）在监测过程中发现ICP骤然升高，持续超过2min，急诊复查CT发现颅内复发血肿或对侧颅内血肿，及时行二次手术治疗，其中8例发生于术后6h内。

2.2 ICP与病死率 不同ICP患者病死率差异有统计学意义，P＜0.05（表1）。术后3d内，存活者（27例）的平均ICP为（14.91±3.83）mmHg，死亡者（17例）的平均ICP为（27.16±5.62）mmHg，二者差异具有显著性意义，P＜0.01。

表1 不同ICP患者的病死率比较(例)Tab 1 Comparison of mortality in patients with different ICP（case）

2.3 ICP与预后 患者术后ICP与伤后6个月的预后情况见表2。不同ICP患者GOS差异有显著性意义，P＜0.01。

表2 不同ICP患者的GOS比较（例）Tab 2 Comparison of GOS in patients with different ICP（case）

3 讨论

儿童颅脑创伤在临床上较为常见，与儿童活动较多，神经系统发育不完善，对创伤敏感以及小儿自我保护能力差等有关。由于儿童神经系统解剖及生理的特殊性，故儿童颅脑创伤反应大、临床表现重且变化快，严重脑水肿、弥漫性轴索损伤和弥漫性脑肿胀较成人多见，而其颅腔内的空间代偿能力却小于成人，同样体积大小的增加对成人和儿童会产生不同的后果，前者仅出现轻度的ICP增高时，而后者则可导致致命性的ICP增高[3]。本组单纯脑挫裂伤9例，脑挫裂伤伴颅内血肿8例，伴蛛网膜下腔出血11例，与单纯脑挫裂伤者比较，有继发损伤者病情急，症状重，ICP高，预后差；弥漫性轴索损伤4例，弥漫性轴索损伤伴蛛网膜下腔出血10例，单纯弥漫性轴索损伤患者临床症状重但ICP正常，有继发性损伤者ICP升高，经及时治疗，恢复较快，预后较好；脑干损伤2例，均为轻型脑干损伤，ICP正常，预后良好。由ICP增高导致的颅脑创伤的致死率和致残率很高，因此治疗重点应放在控制由继发性脑水肿、颅内血肿等各种原因导致的ICP增高上[4]。持续动态ICP监测颅脑外伤术后患者ICP的变化十分重要，已作为常规应用于成人重型颅脑损伤，但是否适用于儿童，文献少有报道。

ICP的高低与患者神经系统症状、体征密切相关，但其相关性并未明确，仅从临床表现来推断颅内高压有时是不可靠的[5]，而ICP增高的监测结果常先于临床表现，因此ICP监测能更早发现颅内高压[6]。MRI与CT以判断颅内形态方面的变化为主，而ICP监测以观察ICP的动态变化为主，它属于病理生理变化方面的临床指标。前者不能代替后者[7]，临床上常将二者结合应用。在ICP监测的过程中，若ICP逐渐或急骤升高，及时行CT扫描，常可在出现明显临床症状之前发现颅内血肿，有助于早期诊断。本组12例患者在监测过程中发现ICP骤然升高，持续超过2min,急诊复查CT发现颅内复发血肿或对侧颅内血肿，及时行二次手术治疗，避免了延误手术时机及出现严重后果的可能。

ICP监护是避免盲目使用脱水剂、判断降压效果的可靠措施，它为精确指导降颅压治疗提供科学依据。Miller等[8]提出ICP为20mmHg时，首先注意纠正呼吸道的障碍及躁动、体位不正与发热等，如ICP＞25mmHg超过2min，则应开始降颅压治疗，可根据患者的实际情况确定治疗标准。国内一般将20mmHg作为临床需要采用降低ICP处理的界值，如压力低于此值，即不必采用脱水治疗等措施[9]。本组病例ICP＜7.5mmHg者7例，未使用脱水剂；ICP7.5～20mmHg者18例，给予半剂量脱水剂；其余患者应用全剂量脱水剂。根据ICP监测结果合理应用脱水剂，从而避免了过量使用脱水剂引起的各种并发症[10],也避免了由于长期使用脱水剂导致降颅压效果不明显和停药后的反弹现象[11]。

在治疗颅内高压的过程中，可根据ICP监测了解治疗效果及评估预后。Meier等[12]报道ICP正常患者预后良好，轻中度升高者经积极治疗预后较好，如持续重度升高（ICP＞40mmHg），不论采取何种治疗，预后极差。本组儿童患者ICP持续＞40mmHg者5例，虽经积极治疗仍死亡。观察4组患者术后ICP与出院时病死率的关系时发现，不同ICP患者病死率存在差异，P＜0.05。存活患者与死亡患者术后3d内的平均ICP有显著性差异，P＜0.01。伤后6个月，不同ICP患者的GOS亦存在显著性差异，P＜0.01。

美国脑部创伤基金会（The Brain Trauma Foundation）建议对GCS≤8分的婴儿和儿童患者实施ICP监测以指导临床治疗[1]。而Salim等[13]认为使用ICP监测对重型孤立性颅脑创伤无生存益处，反而增加肺炎、急性呼吸衰竭等并发症的风险；使用ICP监测指导治疗是否能改善重型颅脑创伤患儿的预后有待于进一步的前瞻性随机对照研究来证实。由于儿童重型颅脑创伤ICP监护缺乏严格的标准及执行程序，以及存在ICP监护并发症发生的风险，可能限制了它的应用，因此阻碍了建立ICP监护真正价值和治疗标准的努力。本组观察表明，对于重型颅脑创伤的儿童患者，持续有创ICP监测能及时、客观、准确地了解ICP动态变化，既有助于继发颅内血肿的早期诊断及治疗，提高疗效，又可精确评估预后，值得推广，同时我们也期待建立单独的儿童ICP监测标准。

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