急性胆源性胰腺炎的外科治疗

章由贤，林华鹏，戚 峰，章志翔，朱理玮

（天津医科大学总医院普通外科，天津300052）

急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎的一种常见类型，也是我国急性胰腺炎的主要类型，近年来其发病率有不断上升的趋势。有文献报道ABP约占急性胰腺炎发病总数的60.8%左右[1]。其特殊性在于其发病原因为胆道疾病所致，病情复杂且变化多端，何时解决胆道问题，怎样解决胆道问题，成为临床工作讨论的一个焦点。本研究通过收集本院3年来收治的165例ABP的临床资料，以探讨ABP的外科治疗方法，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组165例，男72例，女93例，年龄25～88岁，平均51.2岁。入组所有病例均有胆囊结石病史或入院B超查出胆囊结石，其中合并胆管结石及胆管扩张病例35例。全部病例均符合2004年中华医学会中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[2]。

1.2 ABP诊断标准 按照我国临床诊断及分级标准[3]：（1）急性上腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀；（2）上腹部压痛、反跳痛；（3）血尿淀粉酶升高；（4）B超或CT提示：胰腺肿大，质地不均，胆囊结石，胆总管结石或胆总管扩张；（5）能排除其他原因所引起的胰腺炎（酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等）。本组165例患者均符合ABP诊断。

1.3 分型 根据入院时APACHE-Ⅱ评分判定ABP严重程度，评分≥8分为重症，<8分为轻症。本组轻症129例（梗阻型34例，非梗阻型95例），重症36例（梗阻型15例，非梗阻型21例）。

1.4 治疗方法 所有入组病例入院后均采用常规急性胰腺炎综合治疗方案，包括禁食水、胃肠减压、抑制胃酸和胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡、纠正血液动力学改变、防治感染、中药洗肠、多脏器功能监护以及B超引导下胆囊穿刺引流术等。待胰腺炎症控制后根据不同病情采取不同治疗方法，见表1。将首次住院期间接受手术治疗病例设为手术组，将非手术综合治疗后出院病例设为对照组，对照组所有病例出院3月以后再入院行胆道手术。对所有入组病例随访12个月。比较手术组／对照组的平均总住院时间（D），12月内复发数，死亡病例数，术后并发症发生情况。

表1 ABP临床分型及治疗方式选择（例）Tab 1 Clinical classification and treatment selection of ABP(cases)

1.5 统计学处理 均数比较用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组处理方法结果见表2。共有死亡病例3例，其中手术组死亡2例，均死于开腹手术后多器官功能衰竭（MOF），对照组1例亦死于术后MOF。手术组与对照组相比，死亡率无统计学意义，平均总住院时间相比差异有统计学意义（t=18.58，P<0.05）, 12月内复发率相比差异有统计学意义（χ2=4.714, P<0.05），术后出现并发症率相比亦差异有统计学意义（χ2=9.731，P<0.05）。

表2 两组处理方式结果Tab 2 The result of two approaches

3 讨论

3.1 ABP的发病机制 100年前德国病理学家Opie提出了胆管和胰管共同通道及胆汁向胰管逆流导致胰腺炎的假说。其基本点是胰胆管末端汇合成共同通道，开口于十二指肠乳头，结石通过胆管口括约肌时造成的黏膜损伤引起十二指肠乳头水肿、狭窄和胰、胆管梗阻，胆、胰液逆流，引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化，导致急性胰腺炎的反复发作。而在临床实践中，约有50%的患者仅有胆囊结石或肝内胆管结石，而无胆道梗阻，亦无明确排石史，此类患者很难用“共同通道”和“返流学说”来解释[4]。据Kelly等[5]报道，在早期手术的患者中，只有26%胆总管内有结石，在延期手术的患者中，只有5%胆总管内有结石，由此可以推断，胆道结石是胰腺炎的诱发因素，但并不是最终导致胰腺炎病情恶化的主要因素，而胰腺炎症状的进展可能与早期被激活的胰酶数量的关系更为密切。本组165例ABP病例中全部有胆囊结石病史，而合并胆管结石者仅35例，也说明了胆管梗阻，胆、胰液逆流并不是ABP的必须条件，只要胰管梗阻就可以诱导胰腺炎。因为诱发胰腺炎的胆道结石多为一过性的，我们在手术中也通常可以发现大多数ABP的病人胆总管内并无结石，其实这时结石多已自动下落到十二指肠内。

3.2 ABP的治疗

3.2.1 非手术治疗 早期非手术治疗有可能解除壶腹部出口受阻，防止胆管口括约肌持续痉挛进一步升高胰内压,避免向重症胰腺炎发展，从而早期临床治愈胰腺炎[6]。（1）首先让胰腺得到充分的休息，抑制胰酶分泌是目前非手术治疗的重要手段。（2）应用预防性抗生素。（3）营养支持。（4）补液、纠正电解质和酸碱平衡。（5）中药治疗，祖国医学认为急性胰腺炎是脾胃积热、肝邪气滞所致，治以清热解毒，通里攻下为主，使用中药莱菔承气汤或清胰汤洗肠，具有清热解毒，清除肠内容物，减少肠麻痹，保护肠道黏膜屏障和减少肠道菌群易位及内毒素吸收作用。本组病例入院后均先采用非手术治疗，其中轻症非梗阻型病例胰腺炎均基本治愈，梗阻型以及急性重症病例使病情均得到基本控制，为手术治疗创造了有利条件。

3.2.2 ABP的手术时机 关于ABP的手术时机问题，长久以来一直存在争议。传统观点认为对于ABP，特别是出现胆道梗阻性黄疸，主张早期手术。认为手术可减少胰腺坏死，有利于胰腺炎的恢复。但经多年临床实践表明，早期手术的并发症如多脏器功能衰竭、胰周脓肿形成以及死亡率明显高于延期手术。提倡延期手术者认为，胰腺炎早期全身反应性应激明显，此时手术很可能激活体内炎性介质，尤其是开腹手术极易将无菌性炎症变成细菌性炎症，进而可能形成链式反应，从而造成全身炎性反应综合征（SIRS）或MOF，病死率极高。也有学者提出应根据患者入院48h内胰腺炎的严重程度区别对待：按Ranson预后判断标准，如果指标<3项则可早期手术，并不增加死亡率；如果≥3项指标则应非手术治疗，而早期手术显著增加患者的死亡率[7]。笔者认为，同一般急性胰腺炎一样，ABP治疗也应该遵循“手术宜小不宜大，宜迟不宜早，早期能不手术尽可能不手术”之原则。对于ABP，无论是梗阻型还是非梗阻型，均应先行非手术治疗，或可先行B超引导下胆囊穿刺引流术，先缓解症状，为延期手术创造好的条件。本组梗阻型病例49例中，16例急症行B超引导下胆囊穿刺引流术，待病情稳定后均行LC或开腹手术治疗，均取得较好的疗效。如果在治疗的过程中，出现急性坏疽性胆囊炎或化脓性胆管炎，或出现腹膜间室综合征[8-9]时，则应急诊手术。若经非手术治疗后，患者腹痛、腹胀症状消失，体温、血象正常，血淀粉酶降至确诊水平以下，则紧接着在同一住院期内手术，以解决胆道结石问题，可显著降低患者胰腺炎复发和胆石症复发的危险性，缩短总的住院时间，降低术后并发症发生率。非梗阻型ABP患者多数经保守治疗后症状能很快缓解，但由于引起胰腺炎的病因(胆石)仍存在，6～8周再发胰腺炎的机率仍较高，有报道可达29%～63%[10]，且反复的胰腺炎发作，不仅增加医疗费用，还可导致慢性胰腺炎。因此目前国内外推荐的治疗方案是在本次住院期间解决胆石问题。Alimoglu等[11]也通过研究发现，择期胆囊切除组的病人胆源性胰腺炎的复发率为61%，其平均住院时间和手术后并发症发病率分别为36.66d和43%，均远远高于延期胆囊切除组病人的15.29d和11%。对于重症病例亦是如此，重症胰腺炎是一种全身性疾病，表现为全身炎性反应综合征，更加需要强调早期综合治疗的重要性，Carvalho等[12]认为重症胰腺炎患者早期手术有害，应等待急性发作消退后手术，其理由是由于绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排除，不会影响病程结果，急性胰腺炎的严重性是由发作时组织破坏程度所决定的，并不因为早期手术改善病情。总之，正确判断和选择其治疗方式和手术时机以及手术方法，才能切实提高其治疗效果，有效降低并发症发生率和病死率。

3.2.3 ABP的手术方法 针对胰腺炎，常用的术式有（1）胰腺的坏死组织清除加胰床引流术或灌洗术；（2）腹腔镜探查吸引冲洗术；（3）胰腺感染就近引流术等。手术目的是清除胰腺坏死组织、充分引流坏死组织和感染灶。而针对胆道问题，传统而且经典的术式是开腹胆囊切除，胆总管切开、胆道镜探查取石、T形管引流术。近年来随着微创外科的发展，LC已经得到了越来越广泛的应用，而随着腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）的出现，更是扩大了LC在ABP中的适用范围。内镜治疗早期ABP的措施也被广泛接受，从而改变了以前急性胰腺炎是内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）禁忌证的观点，早期鼻胆管引流（ENBD）治疗或早期括约肌切开术(EST)具有微创、安全有效、操作时间短、快速解除胆道急性梗阻、防止胆汁返流等优点。对于全身情况较差的ABP患者，早期应用内镜治疗也是安全有效的[13]。B超引导下胆囊穿刺引流术也为很多一般条件较差，短期内无法耐受手术的病例争取了有利时间。

总之，ABP的外科治疗应遵循个体化治疗原则，对于胆道无明显梗阻或者梗阻症状较轻者应先采用非手术治疗，待症状缓解后再行择期手术治疗，且手术治疗宜在一次住院期间完成。对于胆总管梗阻较重或胆囊管胆囊颈结石嵌顿者，先行短期积极地非手术治疗，若症状不缓解，则行急症手术。

［1］ Stabuc B，Drobne D，Ferkolj1，et a1.Acute biliary pancreatitis：detection of common bile duct stones with endoscopic ultrasound[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2008，20(12)：1171

［2］ 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[R].2004

［3］ 薛忠海，李伟志.微创治疗急性胆源性胰腺炎[J].吉林医学，2008，29(19)：1656

［4］ 张超，李红丽.老年急性胆源性胰腺炎21例临床分析[J].中国民康医学，2008，12(2)：123

［5］ Kelly TR，Wagner DS.Gallstone pancreatitis：a prospective randomized trial ofthe timing of surgery[J].Surgery，1988，104（4）：600

［6］ Petrov MS.Early management of severe acute biliary pancreatitis：wind of change[J].Gut,2008,57(9)：1337

［7］ Ranson JHC.The diagnosis and treatment of acute pancreatitis[M] //Moody FG,Carey LC,Jones RS,et al.Surgical treatment of digestive disease.2nd edition.Chicago:year book midlcal publishers INC,1990：470

［8］ Geceher G,Fahoum B,Gardezi S,et a1.Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis：an indication for a decompressing laparotomy[J].Dig Surg,2002,19(5)：402

［9］ Yukioka T,Muraoka A,Kanai N.Abdominal compartment syndrome following damage-control surgery：pathphysiology and decompressing of intraabdominal pressure[J].Nippon Geka Gakkai Zasshi,2002,103(7)：529

［10］张圣道，雷若庆.国际胰腺病学会《急性胰腺炎外科处理指南》介绍及相关讨论[J].肝胆胰外科杂志，2003，15(2)：133

［11］Alimoglu O,Ozkan Ov,Sahin M，et a1.Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatitis：outcomes of holecystectomy on fimt admission and after recurrent biliary pancreatitis[J].World J Surg,2003,27(3)：256

［12］Carvalho FR，Santos JS，Elias Junior J，et a1.The influenee of treatmenl access regulation and technological resources on the mortality profile of acute biliary pancreatitis[J].Acta Cir Bras,2008,23(1)：S143

［13］Baillie J.Should urgent ERCP be performed in patients with acute biliary pancreatitis without acute cholangitis[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2008,5(9)：484