经桡动脉和股动脉途径介入治疗复杂冠状动脉病变的临床疗效分析

胡少东 郝恒剑 徐东 许骥 李静 李博宇 刘志 夏经钢 王珊 金蔚英 韩涛

近年来经桡动脉行冠状动脉造影、经皮腔内冠状动脉成形术和支架术等介入操作已逐渐为介入医师接受使用。经皮桡动脉途径具有创伤小，易于观察伤口，术后无体位限制，局部穿刺并发症少，患者易于接受等优点，而复杂冠状动脉病变多数采用股动脉途径，经桡动脉行复杂冠状动脉病变介入治疗难度较大，对器械使用技术要求较高，本文旨在探讨经桡动脉介入治疗冠状动脉复杂病变的可行性及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年1月至2010年8月冠心病不稳定型心绞痛患者，冠状动脉造影显示以下病变视为复杂病变:两支以上病变、左主干病变、单支两处以上病变，以及病变类型属B型或C型的单支病变者。桡动脉组304例，其中男240例，女64例;平均年龄(64±14)岁。股动脉组310例，其中男254例，女56例;平均年龄(65±13)岁。2组性别比、年龄、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等基本临床特征方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 方法 所有患者术前口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷于术前12 h总剂量达到300 mg。所有患者于术前行Allen’s试验，Allen’s试验阳性，为桡动脉穿刺的适应证。如Allen’s试验阴性，则放弃行桡动脉穿刺。选择右侧桡动脉作为穿刺插管部位，常规消毒铺巾，以1%利多卡因1～ 2 ml局部麻醉，穿刺点在靠近腕横纹近心端约2 cm处。采用Cordis桡动脉穿刺针以45°角进针，见血液自针尾喷出时，沿穿刺针送入软头直行导丝至肱动脉。退出穿刺针前做2～3 mm皮肤切口，置入6F动脉鞘，鞘内常规给予硝酸甘油0.2 mg和肝素2500 U，5F桡动脉多功能造影导管(Radial TIG)行冠状动脉造影。冠状动脉造影后介入治疗前追加肝素80～100 U/kg。

介入治疗时右冠状动脉常规选择JR指引导管，左冠状动脉选用XB或EBU导管，必要时使用Amplatz指引导管。根据冠状动脉病变特点，决定采用直接支架或球囊预扩张后置入支架，支架扩张不满意者行后扩张，至少2个体位以上造影确定支架是否贴壁良好。以残余狭窄小于20%，血流TIMI 3级，无急性心肌梗死、死亡、急诊冠状动脉旁路移植术等心脏事件为成功标志。术后即刻拔除动脉鞘管，穿刺部位加压包扎。回病房后保持右腕关节伸直状态，减少腕部活动，每1～2小时减轻包扎压力一次6 h后解除加压包扎。如有出血，再继续加压包扎2 h。股动脉组穿刺股动脉后行冠状动脉病变的介入治疗，术毕部分患者使用血管缝合器缝合伤口。使用血管缝合器者卧床4 h后可作轻度床上活动。未使用血管缝合器者术后4 h拔除鞘管，局部穿刺处加压包扎，右下肢制动并持续卧床休息12～24 h，脚踝部及足可作轻度活动。

观察2组手术成功率、术后并发症、卧床时间、住院时间及30 d内心血管不良事件:心源性死亡、造影证实的支架内血栓形成、急性心肌梗死、再次靶病变重建。

1.3 统计学分析 计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组介入治疗的情况 桡动脉组304例患者行桡动脉穿刺，穿刺成功298例，因血管迂曲硬化导丝不能前行穿刺失败2例，血管痉挛，指引导管不能到位3例，因锁骨下动脉迂曲严重指引导管不能到位1例。桡动脉途经失败者均改为经股动脉途径穿刺成功后置入鞘管行介入治疗。股动脉组穿刺成功308例，穿刺右股动脉失败改为左股动脉穿刺成功2例。桡动脉组304例中共计对360支血管进行了介入治疗，352支血管达到成功血运重建的标准，成功率为97.7%。经股动脉组310例中共计375支血管进行了介入治疗，368支血管达到成功血运重建的标准，成功率为98.1%。2组成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组病变血管支数、病变类型比例相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2 2组术后并发症比较 与穿刺有关的总的并发症发生率，经桡动脉组(1%)明显少于经股动脉组(8.1%，P＜0.05)。经股动脉组穿刺部位出血和血肿的发生率较高(4.8%)，其次是血管迷走反射6例(1.9%)，此外1例(0.3%)穿刺后导致动静脉瘘，4例(1.2%)出现假性股动脉瘤，1例经手术切除假性股动脉瘤，1例瘤内注射凝血酶封闭假性通道，另外2例重新加压包扎瘤消失。另有2例(0.64%)因卧床时间较长发生右下肢深静脉血栓并致肺栓塞。而经桡动脉组2例(0.67%)术后加压包扎不紧出现血肿，经重新加压包扎及硫酸镁湿敷后消失。此外，经桡动脉组术后卧床时间明显短于经股动脉组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后住院时间也较经股动脉组短，但差异无统计学意义(P＞0.05)。30 d内心血管事件差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 2组病变特征比较

表3 2组介入治疗的结果及并发症

3 讨论

经桡动脉途径优点有:(1)减少与卧床有关的不适及并发症;(2)不需血管堵闭器械;(3)减少与股动脉穿刺有关的并发症，桡动脉周围无软组织，血肿、假性动脉瘤发生率低;(4)手掌为桡、尺动脉双重供血，桡动脉闭塞不会受影响其对手掌的供血;(5)患者易于接受。因此，对符合桡动脉穿刺条件的患者，可首选桡动脉途径［1，2］。

从本研究结果显示，复杂冠状动脉病变患者，经桡动脉途径性介入治疗和股动脉途径治疗结果相近，大多数患者可完成介入治疗;而术后血管迷走反射及出血并发症等低于股动脉路径;卧床时间明显减少，术后住院时间明显缩短，与国外研究一致［3］。经桡动脉途径因其血管走形路径影响桡动脉途径导引导管支撑力，在冠脉开口异常者导引导管明显降低，因此，经桡动脉途径介入治疗常需选择强支撑力的导引导管，支撑力不够时可加用导丝至病变血管，有时可放置其他血管来获取支撑力，往往能完成绝大多数治疗。

经桡动脉途径并发症发生很少，高龄、糖尿病、女性及体重较小患者易于出现并发症，一般及时处理即可控制。前臂肿胀、前臂血肿多是因为操作者操作不当，使得导丝进入桡动脉分支，最终导丝远端损伤分支血管，未能及时发现或处理不及时将发展为前臂血肿，严重时导致骨筋膜综合征，因此必须严密观察术后患者，及早发现，早期处理，防患于未然，必要时可请血管外科医师帮助诊治。本研究中桡动脉组血肿发生和导丝刺破小血管有关，经局部加压明显减轻。经桡动脉途径的缺点是操作难度较大;桡动脉相对较细，且容易发生痉挛;少数患者还存在桡动脉及锁骨下动脉迂曲问题，导致穿刺和置管的难度加大，不能到位者改由股动脉穿刺完成［4，5］。我们的体会，为减少血管痉挛，不影响血压前提下，鞘管内可重复给予硝酸甘油2至3次，有时可解除痉挛，此外，还需注意鞘管置入动脉深度，血管细者必要时鞘管置入适度即可，可减轻鞘管刺激引起痉挛。

经桡动脉途径介入治疗复杂冠状动脉有较高的成功率，对操作技术手法要求更高，须经过一段时间学习曲线，需要有丰富操作经验［6］，在使用此途径之前首先要掌握经股动脉途径介入治疗，以备经桡动脉途径失败时的补救途径，规范技术操作，熟悉各种器材，提高手术成功率，降低并发症。

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4 Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，bracial and femoral approaches:the access study.J Am CollCardiol，1997，29: 1269-1275.

5 Brito JC，Azevedo A，Oliveira A，et al.Transradial approach for coronary interventions.Arq Bras Cardiol，2001，76:369-375.

6 Goldberg S，Renslo R，Sinow R，et al.Learning curve in the use of the radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty.Cathet Cardiovasc Diagn，1998，44:147-152.