深静脉穿刺指数在重型颅脑损伤患者手术中的运用

刘进秀 李树强 黄佐卿

深静脉穿刺指数在重型颅脑损伤患者手术中的运用

刘进秀 李树强 黄佐卿

麻醉;术前评估;深静脉穿刺指数;重型颅脑损伤

本文将2001至2002年我院收治颅脑损伤患者72例术中的抢救和麻醉处理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例中，男50例，女22例;年龄16～76

岁;其中高血压脑出血14例，车祸42例，摔伤16例。并发损伤情况:颜面损伤6例，腹部损伤11例，四肢躯干多发性骨折及其他14例，休克41例。临床主要表现:意识状态:浅昏迷42例，中

度昏迷18例，深昏迷12例，误吸8例，患者均有不同程度的呼吸抑制表现(呼吸 8～12次/min)，脉搏110～168次/min，血压80～150/40～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)80% ～96%。72例患者均行手术治疗。

1.2 术中术前处理情况 患者入手术室后首先检查呼吸道是否通畅，对有呼吸道梗阻则迅速清理口鼻腔、呼吸道异物，心电监测，面罩吸氧，观察生命体征。同时迅速运用深静脉穿刺指数(DVI)评分表(表1)，随机评估72例重型颅脑损伤患者手术的患者DVI值(DVI≥2为行深静脉穿刺值)，其中有24例DVI≥2达到可穿刺值，并均在术前进行了深静脉穿刺，建立快速容量通道及中心静脉压监测。术中患者3 000～5 000 ml。手术时间平均2.5～3.0 h。其他手术患者无1例在术中进行紧急深静脉穿刺，达到了预期的效果。

表1 DVI评分表(DVI≥2达到可行深静脉穿刺值)

48例由手术室护士建立普通静脉通道，快速扩容抗休克，应用脱水药物降颅压。手术病例均采用全麻插管机控呼吸静吸复合麻醉，快速诱导后行气管插管，全部患者均在诱导开始时即行环状软骨压迫至插管成功后才松开以防患者呕吐误吸。麻醉维持以微量泵、静脉泵注异丙酚3～8 mg·kg-1·h-1术中维持麻醉，间断吸入七氟醚加深麻醉，阿曲库铵间断静脉注射，潮气量8～10 ml/kg，呼吸 12～16次/min，维持 ETCO224 ～30 mm Hg，SpO2＞96%。术中密切观察体温、脉搏、呼吸变化情况，保证呼吸循环稳定，连续监测血压、脉搏、血氧、心电图、中心静脉压、尿量及血细胞压积测定等，从而为术中抢救治疗提供依据。

2 结果

在经急救处理及建立快速有效静脉通道，特别是通过DVI评估，对达到深静脉穿刺值的患者术前建立了深静脉通道，达到了超前干预低容量休克发展趋势。避免了术中急需而匆忙建立深静脉通道及中心静脉监测，支持了循环容量的有效扩充，41例休克患者经扩容及血管活性药物的治疗，35例得到纠正。经机控制呼吸后72例患者血氧均能迅速得到改善和提高达到SpO297%～99%水平。但在术前己发生误吸患者经气管插管后SpO2提高不理想，仅升至92%左右，同时有气道压力升高约31 cm H2O，肺部听诊左下肺呼吸音减弱同时伴有哮鸣音，当时即行0.9%氯化钠溶液5～10 ml反复冲洗气管及静脉给地塞米松20 mg后呼吸音改善，哮鸣音渐消失，气道压下降15～18 cm H2O，SpO2达到96%左右。全组应用脱水剂后颅内压均得到改善。

3 讨论

3.1 在手术前通过对患者进行DVI评估，为建立快速容量补充通道及监测提供了科学依据，对超前干预低容量休克的发展趋势、手术的成功以及提高患者的生存率是有利的。

3.2 降低颅内压脑保护是外科手术和麻醉管理的重要一环，也是提高患者生存率的关键，包括使用脱水药及争取最快时间开颅减压，快速气管内插管，控制呼吸、充足供氧、减少CO2蓄积。保证充分的脑灌注，避免脑缺血，降低颅内压［1］。

3.3 重度颅脑损伤后由于脑组织损伤，颅内血肿、肿胀及脑组织缺氧均使颅内压迅速升高，重则形成脑疝，严重者有导致死亡可能。只有快速有效的应急处理才能使患者抢救成功。

3.4 保证呼吸道通畅在颅脑损伤手术中非常重要，特别是没有禁食的急性重度颅脑损伤患者。头部伤后颅内压均升高，易出现恶心呕吐，硬膜外血肿、高血压脑出血等严重者可致误吸，致使呼吸道梗阻、窒息。所以迅速清除呼吸道异物并迅速气管内插管是保证气道通畅的有效措施［2］。有相当部分患者误吸发生在麻醉诱导期。笔者体会重度颅脑损伤患者多有昏迷、休克，烦躁，有不同程度呼吸抑制。急性颅脑外伤患者诱导插管是关键，对插管困难的患者可行气管切开。本组除术前已经发生误吸患者行清理呼吸道后紧急抢救插管外其他患者均采用快速诱导插管，在诱导同时行压迫环状软骨至气管插管完成。应用此方法在麻醉诱导过程中未出现因插管引起的反流误吸。

3.5 迅速建立有效的静脉通道及容量监测系统，有效抗休克和降颅压是关键，因为急性脑损伤患者对低血压非常敏感，迅速纠正低血容量性休克是抢救治疗的基础。特别是通过DVI评估，对达到深静脉穿刺值的患者术前建立了深静脉通道，以达到超前干预低容量休克发展趋势目的。颅脑损伤合并休克是严重危险情况，因脑组织缺血缺氧而加重脑组织的继发性损伤，可使病死率剧增［3］。伤后休克得到纠正时间的长短与预后关系很大，休克纠正的时间越短预后越好，随着时间的延长病死率增加。所以对短时间内扩容无法纠正休克的患者，均应早期应用血管活性药物，以确保颅脑有效灌注压的维持。提高患者的生存率和手术的成功率。

1 应诗达.脑外伤麻醉进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17:93-97.

2 左积文.急性重型颅脑损伤208例诊治分析.中国基层医药，2009，16:136.

3 江基尧，朱诚主编.颅脑外伤临床救治指南.第1版.上海:第二军医大学出版社，2002.22.

R 651.15

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1002-7386(2011)09-1434-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．095

067500 河北省平泉县县医院

2011-01-14)

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