咪唑安定联合丙泊酚在妇科手术镇静中的应用及护理

(浙江省宁波市医疗中心李惠利医院导管室，浙江 宁波 315041)

妇科手术常采用腰硬联合麻醉，但患者在椎管内麻醉下手术时，常伴有一定程度的焦虑、恐惧及不适，需辅以适度的镇静[1]。笔者对经腹子宫切除手术患者90例通过腰硬联合麻醉使用咪唑安定、丙泊酚镇静，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年8月至2009年5月在腰硬联合麻醉下行择期经腹子宫切除手术的患者90例，年龄35～54岁，身高154～166 cm，体重45～68 kg，手术时间61～97 min。患者术前无明显心、肺、肝、肾及神经系统疾患，无长期服用镇静、镇痛药病史，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ－Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均不用药。入室后开放上肢静脉通道，输注乳酸林格液维持体液平衡。连续监测心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度。选择腰硬联合麻醉，常规在患者左侧卧位下行L2－3椎间隙穿刺，到达硬膜外腔后通过针内针法进入蛛网膜下腔，将针尖斜面朝向患者头侧，以0.1 mL/s的速度注入0.75%罗哌卡因2.0 mL，然后经硬膜外穿刺，针头向置入硬膜外导管3 cm，患者取平卧位，控制麻醉平面在T7±1水平。术中全程面罩吸氧(4 L/min)。手术开始前10 min用辅助镇静药，首量予咪唑安定0.02 mg/kg，再予丙泊酚0.5 mg/kg，以每分钟40 μg/kg左右的速度输注。每5 min执行1次镇静深度评分，评分标准用警觉/镇静(OAA/S)评分[2](表1)。镇静深度目标是OAA/S标准3分，术中通过适当调整用量以达到这个目标，如果出现血氧饱和度低于95%，则面罩加压给氧。

表1 OAA/S评分标准

1.3 护理措施

术前心理护理:术前访视患者，给予心理疏导，认真解答患者的提问，介绍麻醉和手术有关知识，解除其思想顾虑，使其获得安全感和相对稳定的心态，以最佳状态配合手术麻醉的实施。

术中护理:通常选择上肢血管建立有效静脉通道，预防性快速补液防止血压下降，麻醉前连接好心率、血压、血氧饱和度等各项监测。协助麻醉师固定好患者穿刺体位，通常让患者采取侧卧位，两手抱膝，穿刺成功后妥善固定导管，协助患者仰卧于手术床上。注意调节室内温度、湿度，防止患者受凉。密切观察心率、血压、血氧饱和度及语言、表情、眼睛，发现异常协助麻醉师及时处理。

术后护理:手术结束后协助麻醉师拔出导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定，患者清醒后送病房并详细交班，向患者家属交代术后注意事项，并做好术后回访工作。

1.4 观察指标

观察患者OAA/S达3分所需时间(起效时间)、停药后恢复到OAA/S为5分所需时间(恢复时间);当镇静评分达3分时让患者看一张图片，术毕及术后1 d询问图片内容以观察遗忘情况;观察术中低血压(收缩压低于基础值的70%或低于90 mm Hg)、低心率(心率低于60次/min)的发生例数，术后24 h的恶心呕吐情况，术中呼吸抑制出现血氧饱和度低于95%的例数。

2 结果

90 例患者的起效时间为(5.3 ±2.5)min，恢复时间为(4.7 ±2.2)min;术中配合良好，76例患者产生完全遗忘，10例不完全遗忘，4例发生烦躁，经追加药物后安静;麻醉过程中心率、血压、心电图变化不大，血氧饱和度有一定程度下降，通过头侧位或托起下颌面罩吸氧，血氧饱和度回升;术后24 h出现4例不同程度的恶心呕吐;用药期间平均动脉压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度变化见表2。

表2 用药期间患者生命体征监测值的变化情况(±s)

表2 用药期间患者生命体征监测值的变化情况(±s)

时间用药前用药后平均动脉压(kPa)14.52 ± 3.66 13.72 ± 3.34心率(次/min)94.42 ± 14.33 93.44 ± 13.76呼吸(次/min)18±4 15±3血氧饱和度(%)98.5 ±0.8 94.7 ±3.1

3 讨论

现代意义上的麻醉不仅仅是满足手术的需要，还要考虑患者的生理需要和心理需要。为了让患者在手术过程中更加舒适，有必要给予持续有意识的镇静，即镇静的同时保持自主呼吸和呼吸道通畅，对外界适当的刺激和语言命令有相应的自主反应，既能充分镇静又能快速苏醒。OAA/S镇静评分达3分时可以满足上述条件，为安全有效的镇静深度[3]。

综上所述，咪唑安定与丙泊酚联合应用是椎管内麻醉术中持续镇静的良好选择，可以更好地发挥镇静催眠遗忘的效果，并且由于合用后两药用量均减少，副作用发生率明显降低。如果没有双频谱指数(BIS)的监测，为防止镇静过度出现呼吸抑制，患者应常规面罩吸氧;同时应警惕丙泊酚的循环抑制作用，在腰硬联合阻滞前保持一定的容量负荷是必须的。

[1]曹 晖，薛张纲，蒋 豪.异丙酚病人自控镇静与靶控镇静的对比研究[J]. 中华麻醉学杂志，2002，22(9):538－541.

[2]Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale:study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol，1990，10(4):244－251.

[3]张 兰，何沛霖，尹 燕，等.麻醉镇静术中咪唑安定剂量范围的初步探讨[J].华西医学，2002，17(4):474－475.

[4]McAdam LC，MacDonald JF，Orser BA.Isobolographic analysis of the interactions between midazolam and propofol at GABA(A)receptors in embryonic mouse neurons[J].Anesthesiology，1998，89(6):1 444－1 451.